调畅肝、脾、胃气机论治偏头痛经验*

2016-01-28侯紫君孙景波

中医研究 2016年6期

关键词：心身疾病偏头痛经验

华　荣，曾　茜，侯紫君，孙景波

(1.广东省中医院脑病中心，广东广州 510120； 2.广州中医药大学2013级硕士研究生，广东广州 510405； 3.广州中医药大学2013级博士研究生，广东广州 510405)

·临床经验·

调畅肝、脾、胃气机论治偏头痛经验*

华荣1，曾茜2，侯紫君3，孙景波1

(1.广东省中医院脑病中心，广东广州 510120； 2.广州中医药大学2013级硕士研究生，广东广州 510405； 3.广州中医药大学2013级博士研究生，广东广州 510405)

摘要偏头痛是内科常见心身疾病，发病率高，复发率高。临床实践发现：偏头痛常伴发脾胃症状，伴发焦虑、失眠、健忘等。辨证偏头痛病机之关键为脾虚、脾失健运、肝脾失调，“木郁克土”或“土壅木郁”是该病主要病机。治疗应从肝、脾、胃同调论治，以气血调和为主，健脾运脾为先，肝、脾、胃同调为治疗之根本；具体用药遵循“脾宜健，胃宜和，肝宜疏”的原则；同时配合心理疏导、精神安慰等心身并治之法。

关键词偏头痛；肝脾胃同调；心身疾病；肝郁脾虚；经验

偏头痛属于心身疾病，精神因素在偏头痛的诱发原因中占56%～75%[1]。心身疾病的基本病机在于气机失常[2]，而情志是最重要的致病因素之一。大部分现代医家[3]认为：肝主疏泄、调畅情志，是心身疾病发病发展最为密切的脏腑。同其他心身疾病一样，偏头痛的发生发展与肝密切相关。笔者在长期临床实践中发现：偏头痛发病虽然与肝相关，但大多数伴发脾胃系统的症状，亦伴发焦虑、失眠、健忘等。笔者临证常从肝、脾、胃同调论治偏头痛，每获良效。现将调畅肝、脾、胃气机论治偏头痛经验介绍如下。

1偏头痛病机与肝、脾、胃同病

有研究[4]表明：在内伤病机中，偏头痛与肝相关的症候超过1/3。首先，偏头痛的好发部位为肝胆经的循行部位；其次，偏头痛先兆症状如眼前闪光、暗点、黑蒙或伴随畏光，与肝开窍于目息息相关。精神刺激作为偏头痛重要的始动因素，情志不遂，导致肝失疏泄，气机郁滞，逆而上冲，发为头痛；或肝郁日久、化火伤阴，或素体肝肾阴虚、肝阳上亢，或肝火旺盛、生风上扰，发为头痛；肝藏血，肾藏精，肝肾阴虚或肝血不足，脑络失其滋养，不荣则痛；“气为血之帅”，气滞血瘀或气虚血瘀，瘀血阻滞脑络，或肝风挟痰、闭阻清窍，或寒凝滞肝脉，均可引起偏头侧肝胆经脉不利，诱发偏头痛发作。

笔者临证发现：偏头痛的发病虽然与肝相关，然而大多数伴发脾胃系统的症状。如：患者就诊时常诉近期饮食不节，过食生冷、油腻之品，导致胃脘部胀痛不适或便溏，由此诱发偏头痛发作；或头痛发作伴随原有胃肠道疾病发作加重，抑或是近期情绪欠佳，肝气犯胃导致反酸、嗳气频频伴发头痛、失眠等；脾藏意而主思，思虑伤脾，脑力劳动，长期思考，思则气结，劳倦熬夜、夜班工作者容易损伤脾胃，进而影响脑气血正常的生成及运行，从而导致头痛发生。脾胃气虚，且脾失健运，必然波及到肝脏，“土壅木郁”或情志失调，肝气郁结，极易出现肝木克土、“木郁克土”。此为导致肝脾失调的两个方面，二者常相兼出现，反映了脾胃与偏头痛的相关性。脾主运化升清、统血,为后天之本、气血生化之源。劳逸失度，饮食不节,伤及脾胃，脾失健运，痰浊内阻，影响脏腑气化，阻碍气机，妨碍气血运行，导致脑脉不通，发为头痛；或因脾虚失运化,气血生化乏源，脑失清阳、精血之充，脉络失养，不荣则痛。脾不升清，胃不降浊，出现恶心、呕吐等症状，与偏头痛伴随症状相契合。总之，肝、脾、胃三位一体，肝脾失调相互影响是偏头痛发病的病机所在。

2从肝、脾、胃失调论治偏头痛

笔者师从国医大师、“脾胃病国手”李振华教授，受其“调理脾胃治百病，四季脾旺不受邪”“治脾胃必须紧密联系肝”学术思想的影响，基于对肝、脾、胃失调是偏头痛发病病机的独到分析和见解，辨证运用脾胃为脏腑气机之枢纽及肝脾相关理论治疗偏头痛，将李大师的脾胃学说广泛运用于中医脑病临床[5]。笔者临证治疗偏头痛以疏肝健脾，肝、脾、胃同调，调和气血，通络止痛为原则，疗效显著，体现了整体辨证、谨守病机、立法处方的原则。

2.1健脾为重，肝、脾、胃同调

笔者将调肝健脾法灵活运用于偏头痛的治疗中，即肝、脾、胃三位一体同调，以疏肝健脾为主。脾旺一则可防木乘；二则肝气也有赖于脾土运化的水谷精微的濡养，其生发条达之性及疏泄功能也有赖于脾土之升；三则土壅木郁型更应以运脾祛湿为主，脾运湿化则肝木自疏，即脾旺可涵肝木，防止肝木升发太过生风犯脑，或脾化生气血使肝血充足而脑有所养。脾本虚证，无实证，故治脾当以补益健运为法。由于补脾方药众多，故需注意以调补为主，防止一味呆补；由于补养气血之品常滋腻碍胃，尤其是在岭南湿热之地，湿邪困脾，故更需注意运脾之功效，配合使用调肝理气疏导之品，有助于药物的吸收，使补而不腻。

2.2疏肝解郁，调畅气机

肝的疏泄功能正常既是脾胃正常升降的重要条件，也是保持情志舒畅的关键所在。根据“木郁达之”“肝宜疏”的原则，常选用柴胡、香附、木香、郁金、青皮、陈皮、枳壳等药物，疏肝理气，使肝脾、肝胃同调。此外，根据患者基础体质的不同，肝脾失调也有寒热之分。或为脾胃虚寒，无以暖肝经，导致寒伤厥阴，肝胃浊阴之气上犯清阳，此当在温运脾胃的同时，多用吴茱萸、小茴香、乌药等温肝降逆之品；或为肝火犯胃，胃热炽盛，少阳阳明同病，此时头痛多连及前额眼眶，且病程短，痛势较剧烈，常取大柴胡汤之意，或石膏、黄连配合菊花、栀子、石决明等共清肝胃实火。调和肝脾要分清寒热虚实，对症下药，各有侧重。

2.3方药宗李大师之香砂温中汤

国医大师李振华善用香砂六君子汤[6]，药品虽8味，但照顾肝、脾、胃较全面，非常符合脾胃病在治疗上脾宜健、肝宜疏、胃宜和的原则。笔者以此方为基础加减化裁，增加了疏肝的药物如枳壳、郁金，以及协调肝脾的桂枝、白芍，创立了香砂温中汤，基本药物组成：茯苓，陈皮，法半夏，枳壳，延胡索，炒白术，炙甘草，桂枝，白芍，砂仁，刘寄奴，厚朴。笔者临证时常加入合欢皮、首乌藤、川芎、白芷、吴茱萸等药物，谨守病机，有方有守，一般3～5剂可见效，连续服用2～4周效佳。

2.4强调调畅情志，心身并治

历代医家主张：“善医者必先医其心而后医其身。”张介宾言：“以情病者，非情不解。”笔者在药物治疗的同时辅以心理疏导、精神安慰，帮助患者消除思想顾虑，保持心情舒畅，往往可以取得较好疗效。

3从现代医学角度研究发现脾胃与脑关系密切

脾藏意而主思，思虑伤脾，劳倦操劳过度伤脾，或饮食伤脾胃。《黄帝内经》曰：“生病起于用。”现代生活方式脑力劳动越来越多，思虑操劳主要伤脾，情绪伤肝，肝脾所伤，气血不足，则出现焦虑、失眠、难入睡或凌晨容易早醒，从而诱发偏头痛。王玮等[7]从脑髓生成、神明产生的角度进行研究，认为脾胃与脑关系密切。脑主司运动感觉、意识、思维、记忆、情绪之功能属于中医学七情五志范畴，只有脾胃后天充养正常，大脑主司之七情五志才能维持正常功能。因此，若能截断起病之因，则可防止偏头痛的发生或发展。在机体内，胃肠道是唯一一个由中枢神经、肠神经和自主神经共同支配的系统[8]。同时有研究[9]发现：胃肠道组织中的神经细胞数量与大脑接近，大脑的生理病理改变与胃肠的生理病理变化有密切相关，胃肠道总是在与大脑进行着比其他内脏器官更加密切、复杂的“互动”。脑肠轴是机体内将认知和情感中枢神经内分泌、肠神经系统和免疫系统相联系的双向交通通路[8]，是机体一个巨大的神经内分泌免疫网络系统，一方面将刺激和内在信息通过肠神经链与高级神经中枢相连结影响胃肠感觉、动力和分泌等，另一方面亲内脏作用又反过来作用于中枢的痛感、情绪和行为。以上研究结果皆与中医学“肝脾不和”“肝郁脾虚”的病机特点有着异曲同工之妙。情志变化可以通过肝郁(高级神经生物胺及神经肽等)导致脾虚(胃肠动力及激素分泌异常及免疫失调)，实质上就是脑—肠轴之间的联系，正是这条轴将脑、肝、脾紧密联系在一起。有学者[10]认为：肝脾相关的现代生物学基础为脑—肠轴失衡。

4病案举例

例1患者，女，59岁，2015年6月30日初诊。主诉：反复左侧头痛3 a，加重伴失眠半个月。患者3 a前出现反复左侧头痛，近半个月因情绪焦虑加之劳累诱发头痛明显，以胀闷痛为主，头痛时发时止。患者平素情绪焦虑，头痛常因焦虑、劳累而诱发。现症：左侧头痛，伴胃胀痛，纳呆，夜寐不安，便溏，舌淡红，苔白腻，脉弦。头颅CT检查未见明显异常。西医诊断：偏头痛。中医诊断：头痛，辨证为肝郁脾虚。治宜健脾平肝降气，活血通络止痛。方予香砂六君子汤加减，处方：茯苓15 g，陈皮10 g，法半夏10 g，枳壳15 g，延胡索15 g，炒白术15 g，炙甘草10 g，桂枝5 g，白芍15 g，砂仁5 g，刘寄奴15 g，小茴香10 g，乌药15 g，厚朴10 g，合欢皮20 g，首乌藤30 g，川芎15 g，白芷15 g。3剂。每日1剂，水煎服。2015年7月7日二诊：头痛缓解，发作次数较治疗前减少，胃纳可，睡眠改善，少许口干，上方去桂枝、砂仁、白芷，加羌活10 g、葛根15 g，继服6剂。7月21日三诊：头痛近期无发作，诸症均有改善。

按本例患者反复左侧头痛3 a，近期又因情绪焦虑加之劳累诱发头痛，肝气郁结，劳倦思虑，思则气结，劳倦伤脾，肝气犯胃导致胃胀痛、纳呆；木郁乘脾，肝、脾、胃同病，肝气机郁滞，逆而上冲，发为左侧头痛；肝郁脾虚日久，气血生化不足及运行无力，肝主藏血，夜卧血归于肝，肝血不足，血不养神则失眠、夜寐不安；气血不荣也导致反复头痛；脾失健运则便溏、舌淡红、苔白腻。香砂六君子汤加减方中茯苓、炒白术、炙甘草补中健脾助运；陈皮、半夏寓二陈汤之意，和胃化痰；乌药、小茴香、枳壳、厚朴、砂仁、白芍平肝降气；延胡索、刘寄奴、川芎、白芷行气活血，通络止痛；桂枝、白芍调和营卫，宗脾胃为气血营卫生化之源之意；合欢皮、首乌藤疏肝安神助眠。诸药合用，使脾虚得健、肝气得平、血瘀得化，则头痛可止。

例2患者，男，29岁，2009年9月6日初诊。主诉：右侧头胀痛剧烈1周。患者1周前无明显诱因出现右侧头部胀痛，疼痛连及前额、眼眶，每日下午2～3点疼痛加剧，自服止痛药物(具体不详)疼痛缓解不明显。现症:右侧头部、前额及眼眶疼痛，伴腹胀、嗳气，胃纳尚可，大便干结，舌尖偏红，苔白，脉弦滑。西医诊断：偏头痛。中医诊断：头痛，辨证为火热犯头。治宜清热泻火，理气缓急止痛。方予白虎汤合小柴胡汤化裁，处方：石膏30 g，知母15 g，枳实10 g，川厚朴10 g，黄芩15 g，柴胡10 g，白芍12 g，天花粉15 g，山栀子15 g，黄连6 g，甘草5 g。4剂。每日1剂，水煎服。2011年1月22日二诊:4剂未服完则头痛已消失；但近日因情绪波动再次出现上述头痛症状，口干，大便干结，多梦易醒，舌暗红，苔薄白，脉弦滑，守原方，继服5剂。2011年1月29日电话随访，患者服药后症状消失。

按本案之头痛属新发头痛。右侧头部疼痛连及前额、眼眶，说明阳明、少阳经气受阻；阳明经气旺于申酉之时，患者头痛多于下午加重，此时阳明经气旺盛，邪气愈张，故头痛加剧；胃火盛则气机升降失调，可见腹胀、嗳气；阳明热盛，灼伤津液，故口干、大便秘结；火热循经上炎，扰动神明，则多梦易醒；舌暗红、脉弦滑符合实热征象。中医辨证为火热犯头，故治宜清热泻火、理气缓急止痛。白虎汤合小柴胡汤化裁方中石膏辛寒，入胃经，寒能胜火，寒性沉降，是以为君；知母苦润，苦以泻火，润以滋燥；厚朴下气除满，枳实行气消痞，两药合用，既可消除腹部胀满，又使胃肠气机通降，气机畅达，则清阳之气升；柴胡、黄芩和解少阳；白芍柔肝缓急止痛；天花粉清热生津；山栀子、黄连清心泻火安神；甘草甘温，调和诸药。全方共奏清胃泻火、理气缓急止痛之效。

5参考文献

[1]BLAU JN.Migraine：clinical,therapeutic conceptual and research aspects[M].London:Chapman & Hall,1987:369.

[2]齐斯文,于明文,崔银凤，等.中医心身病症的常见证型及其心身特点[J].中国现代药物应用,2010,4(6):236-238.

[3]李春林,杨慧.心身疾病中医认识及从肝论治探讨[J].河北中医，2013，25(12):1873-1874.

[4]房晓,李文涛.从肝论治偏头痛的研究进展[J].现代中西医结合杂志,2013,22(1):101-103.

[5]李郑生，郭文，郭淑云，等.国医大师李振华学术传承集[M].北京：中国中医药出版社，2012:163-165.

[6]李振华，李郑生，张正杰.国医大师李振华脾胃病临证验案集[M].郑州：中原农民出版社，2015:86-88.

[7]王玮,杨文明,王晓旸，等.脑与脾胃相关病机理论探析[J].中医药临床杂志，2012,24(3):234-236.

[8]林燕,李兴广.基于肠易激综合征的脑—肠互动与肝郁脾虚实质探讨[J].世界中医药,2009,4(6):304-306.

[9]张学君,陈采益.基于脑肠轴学说探讨针灸治疗功能性肠病的思路[J].福建中医药大学学报,2011,21(3):55-58.

[10]蔡光先,刘柏炎.肝脾相关的现代生物学基础探讨[J].中华中医药学刊,2010,28(7):1361-1362.

(编辑颜冬)