中西医结合治疗酒渣鼻专家共识

中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会美容学组

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中西医结合治疗酒渣鼻专家共识

中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会美容学组

2014—2015年，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会美容学组专家就中西医结合治疗酒渣鼻开展讨论，最终形成专家共识，供临床参考使用。

一、概述

酒渣鼻中西医同名，是面中部毛囊皮脂腺单位慢性炎症性痤疮样疾病，伴微小毛细血管功能活跃所致的红斑和毛细血管扩张。该病较为常见，发病年龄30～50岁，多为女性，男性患者一般症状较重（鼻赘主要发生于男性患者）。本病生理病理过程复杂，可能与先天免疫失调［1］、神经血管功能失调［2］、毛囊蠕形螨感染［3］、共生菌过度生长、皮肤屏障功能受损［4］、遗传因素相关。

二、临床表现及分期分型

（一）临床表现：早期可见特征性的面部局限性红斑，小丘疹和丘疱疹；中晚期为面部红斑，暗红色丘疹和结节，毛细血管扩张。皮疹常对称分布。特殊皮损可有鼻赘、前额肿胀、眼睑肿胀、耳垂肿胀和凸颏。

（二）临床分期：临床分三期，各期之间无明显界限。

1.红斑期（早期）：颜面中部，特别是鼻、两颊、眉间及颏部出现红斑，对称分布，在进食辛辣食物或热饮、环境温度升高、精神兴奋时更为明显。初为暂时性红斑，反复发作后持久不退，伴有鼻翼、鼻尖和面颊处浅表毛细血管扩张。

2.丘疹脓疱期（中期）：在红斑基础上，出现较多散在分布的丘疹、脓疱、结节，鼻部、面颊部毛孔粗大。病情时轻时重。少数患者伴有眼睑炎、结膜炎、虹膜睫状体炎等眼部损害。女性患者皮疹常在月经前加重。

3.鼻赘期（晚期）：鼻部结缔组织增生，皮脂腺异常增大，鼻尖肥大，呈暗红色或紫红色，形成大小不等的结节状隆起称为鼻赘。

（三）临床分型：单纯鼻型：约占10%，皮损只发生于鼻部，鼻部油腻，易形成鼻赘。面颊口周型：约占60%，皮损分布在面颊、口周，也可以同时发生在鼻部，但不易形成鼻赘。部分患者合并痤疮，通常先有痤疮，再出现酒渣鼻，大部分皮损区干燥。特殊类型：眼型，常表现为非特异的睑缘炎和干眼症，亦可表现为结膜炎，罕见巩膜炎、前葡萄膜炎。

（四）中医症候分类：见中医内治法部分。

三、外用药治疗

（一）一线药物：

1.壬二酸：该药对治疗酒渣鼻的红斑、丘疹、脓疱有效，且药效温和。常用15%或20%壬二酸每日1 ～ 2 次［5］。

2.甲硝唑制剂：该药对减轻酒渣鼻的炎症和红斑有效。常外用0.75%甲硝唑凝胶（霜）每日2次、1%甲硝唑凝胶（霜）每日1次［6-7］。常见不良反应是局部烧灼感或刺痛感。

3.复方硫磺制剂：对丘疹脓疱型酒渣鼻有效，可用于疾病活动期和维持期。常用10%硫胺醋酰钠 +5%硫磺溶液，每日 1 次［8］。

（二）二线药物：

1.抗生素：常用3%红霉素凝胶、1%克林霉素凝胶、2%阿奇霉素溶液，每日1～2次。

2.他克莫司和吡美莫司：他克莫司和吡美莫司对酒渣鼻的红斑性损害有效，常用0.03%他克莫司软膏、0.1%他克莫司软膏、1%吡美莫司乳膏，每日1 ～ 2 次［9］。

3.维A酸：常用0.025%维A酸霜、0.1%维A酸霜、异维A酸凝胶，每日1次。常见不良反应是局部烧灼感及脱屑。

4.过氧苯甲酰：对红斑、丘疹、脓疱及鼻赘有效。常用5%过氧化苯甲酰凝胶，每日1～2次。

5.糖皮质激素：应避免使用，但对于暴发性酒渣鼻，短期合用强效糖皮质激素可减轻炎症。

四、系统药物治疗

（一）维A酸类药物：可治疗多型酒渣鼻。

1.适应证：①鼻赘期酒渣鼻患者；②其他治疗方法无效的红斑及毛细血管扩张期和丘疹脓疱期酒渣鼻患者；③其他治疗方法无效的眼型酒渣鼻患者。

2.剂量和疗程：小剂量异维A酸口服对各型酒渣鼻的临床疗效好，且不良反应较小，因此推荐［10］对各型酒渣鼻的治疗均可予异维A酸0.3 mg·kg-1·d-1口服，疗程≥12周。患者临床症状得以控制后，可减量至最小有效量维持，但停药后症状易复发。

3.不良反应及注意事项：使用小剂量异维A酸治疗时不良反应轻微，主要为皮肤黏膜干燥［10］。其他少见不良反应包括光敏感、骨质疏松、肌肉疼痛、眼部损害、血脂升高、肝酶异常、致畸等。故妊娠、哺乳、严重肝肾损害者应禁用。长期饮酒、肥胖、血脂异常、骨质疏松、糖尿病及有肝脏疾病患者应慎用。女性患者在治疗中及治疗前后3个月内均应严格避孕［11］。

（二）抗生素：系统使用抗生素类药物的目的并非在于治疗细菌感染，而在于控制局部炎症反应。因此在使用抗生素类药物治疗酒渣鼻时应注意选择药物的种类、剂量及疗程，同时还需警惕长期使用抗生素类药物可能带来的药物不良反应。

1.适应证：①丘疹脓疱期酒渣鼻患者；②以炎性红斑皮损为主的难治性红斑及毛细血管扩张期的酒渣鼻患者；③外用药物治疗无效的酒渣鼻患者。

2.药物选择：首选四环素类如多西环素［12］、四环素、米诺环素等。四环素类不能耐受或有禁忌者可考虑选择大环内酯类如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素，以及甲硝唑、替硝唑治疗。

3.剂量和疗程：推荐［10，12］多西环素 200 mg/d，1次或分2次口服；四环素1.0 g/d，分2次口服；米诺环素0.1 g/d，每日1次或分2次口服；红霉素1.0 g/d，分2次口服；阿奇霉素0.25～0.50 g/d，每周3次；克拉霉素0.25 g/d，隔日1次；甲硝唑0.4 g/d，分2次口服。以上药物使用至患者临床症状控制后，减量至最小维持量或停药。

4.不良反应及注意事项：常见胃肠道反应、药物性食管炎、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累（如头昏、眩晕）。罕见良性颅内压增高症（如头痛等），狼疮样综合征和自身免疫性肝炎。

（三）氯喹及羟氯喹：氯喹及羟氯喹有抗血管新生及抗光敏作用，尤其适用于日晒后加重的病例，氯喹0.25～0.50 g/d，1次或分2次口服；羟氯喹0.2～0.4 g/d，分2次口服。

（四）氨苯砜：可用于治疗严重和难治性酒渣鼻，尤其适用于有异维A酸禁忌者。成人50～150 mg/d口服，待症状控制后逐渐减量，维持在25～100 mg/d。定期查血常规、尿常规、肝功能。

（五）雌激素：适用于绝经后女性，如己烯雌酚。

五、物理、激光及手术治疗

（一）激光疗法：为难治性酒渣鼻皮损提供了重要的治疗手段，应针对不同临床分期，选择合适的激光设备及参数。

1.红斑毛细血管扩张期：常用设备：585/595 nm脉冲染料激光（PDL）、强脉冲光（IPL）、Nd:YAG 脉冲激光可调脉宽1 064 nm波长、542 nm KTP激光等。585 nm PDL适合于直径<0.2 mm、深度<1.2 mm的血管［13］，直径 >0.2 mm的血管需要多次治疗，而>0.4 mm则效果较差。主要不良反应为紫癜。595 nm PDL波长更长，能量略增大，穿透力相应增强，因配备动态喷射冷却，不良反应发生率相对较低。585 nm PDL对血管扩张、潮红和红斑的改善率分别为75%、55%和50%［14］。选择治疗参数时注意在一定剂量范围内血管越深光斑越大、波长越长；血管直径越大脉宽越长；肤色越深波长越长；可根据即刻反应调整治疗参数并注意对表皮充分冷却。IPL波长范围一般为400～1 200 nm，使用滤光片控制波长输出。515～590 nm用于治疗小而表浅的血管［15］，而590～1 000 nm适于深在的真皮血管。IPL具有大光斑、疗效确切、无紫癜、无需停工的优点，疗效与PDL相当，75%～83%的患者可获得高于50%的改善，且至少持续6个月。542 nm KTP倍频Nd:YAG激光穿透深度1 mm，适合直径<1 mm的血管，疼痛轻，无紫癜，但易于出现色素异常和瘢痕。Nd:YAG脉冲激光可调脉宽1 064 nm波长适于直径3 mm以下、深达2～6 mm血管的治疗，对酒渣鼻的毛细血管扩张疗效好［16］。对弥漫性酒渣鼻红斑，推荐595 nm PDL、560 nm IPL。对血管扩张应用550～650 nm PDL疗效较好。应用血管性激光时可联合抗生素等药物疗法，需激光治疗3～5次，间隔4～6周，最好每年巩固1～2次治疗。

2.丘疹脓疱期：单独使用激光或IPL疗效不确定，建议联合药物治疗。PDL［17］、IPL［18］、1 450 nm 半导体激光可能减轻酒渣鼻的丘疹和脓丘疱疹，但需增加治疗次数。

3.鼻赘期：主要应用CO2激光和Er:YAG激光。CO2激光剥脱深度为25～50 μm，对0.5 mm以下的血管具有止血作用［19］，疗效与传统外科切除相当，但痛苦更小。Er：YAG激光的水吸收率为CO2激光的10倍，但波长短，剥脱深度15～20 μm，术中易出血，适于较小鼻赘。短脉冲Er:YAG激光适合于切除，长脉冲或双脉冲Er:YAG激光更适合止血。还可选择Er:YAG激光（切除）联合低能量CO2激光（止血）治疗。

激光治疗酒渣鼻疗效确切，但不能完全替代药物治疗，应根据患者皮肤类型、皮损特点等情况进行综合治疗。

（二）手术疗法：对于不伴丘疹、脓疱皮损，而以毛细血管扩张和鼻赘损害为主的酒渣鼻，药物治疗很难奏效，需酌情选用手术疗法治疗［20-22］。

1.划痕及切割术：对毛细血管扩张及较小的鼻赘损害可以采用切割术治疗。根据鼻部毛细血管扩张程度、病变表面皮肤粗糙程度及局部皮损增生肥大程度调节三锋刀或五锋刀露出的刀刃长短。左手食指、拇指固定鼻部，在鼻部作“十字”形划破皮肤，每划破10～15次，即刻用纱布压迫止血1次，当创面出现无数个丝状乳头，宛如杨梅状时，划破即停止，术毕加压包扎1周。术后不满意，间隔3～6个月可行第 2 次手术［23］。

2.切削术及切除术：对于巨大鼻赘（鼻瘤）损害，可采用切削术或切除术治疗，但术前应参考病前鼻部形态照片，或根据患者鼻孔的大小、形状，粗略地估计出患者大致正常的鼻部形态。具体手术方法为：①电刀或普通手术刀大致切除增生的鼻赘，然后采用切割术修型；②电刀或普通手术刀切除孤立的增生鼻赘，局部缝合处理，其他无明显增生皮损采用切割术处理；③对于有较多增生鼻赘并且体积较大的皮损先用电刀切削，创面止血后再行切割术修型；④手术切除后植皮［20，23-25］。

（三）光动力（PDT）疗法：使用氨基酮戊酸（ALA）外敷1～3h后，以红光照射治疗，每2周1次，治疗1～6次，对丘疹脓疱等皮损有显著疗效。

六、中医药治疗

（一）内治法：多见以下症型，临床可根据患者情况辨证加减。

1.肺胃蕴热证：红斑期多见。红斑多发生于鼻尖或两翼，压之褪色，平素嗜酒，饮食不节，可伴有便秘，口干口渴。舌红，苔薄黄，脉弦滑。治法：清宣肺胃，凉血活血。方药：枇杷清肺饮加减（《医宗金鉴》）。中成药可选用防风通圣丸、枇杷膏、黄连上清丸等。

2.热毒蕴肤证：丘疹脓疱期多见。红斑转为深红色，红斑上出现丘疹、脓疱，血丝显露，局部灼热，口干便秘。舌红绛，苔黄，脉滑数或弦数。治法：清热解毒。方药：五味消毒饮（《医宗金鉴》）或黄连解毒汤（《外台秘要》。中成药可选用栀子金花丸、凌霄花散、五味消毒丸等。

3.痰瘀互结证：鼻赘期多见。鼻部暗红或紫红，并逐渐肥厚增大，或有结节增生如瘤状，血丝明显，全身症状不明显。舌暗红，或有瘀点、瘀斑，脉沉缓或弦涩。治法：活血化瘀散结。方药：通窍活血汤加减（《医林改错》），或凉血四物汤《医宗金鉴》），或桃红四物汤加减（《医宗金鉴》）。中成药可选用丹参酮片，大黄蛰虫丸、西黄丸。

（二）外治及其他疗法：

1.中药面膜：颠倒散（大黄、硫磺等量研细末）清水调敷，涂于皮损处，30 min后清水洗净，每晚1次。用于炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿，适用于丘疹脓疱期，起到活血化瘀，清热散结的作用。

2.四黄膏（《朱仁康临床经验集》）：外涂，每日2～3次，适用于红斑期，起到清热解毒，消肿的作用。

3.中药塌渍：马齿苋、紫花地丁、黄柏等水煎取汁，开放性冷湿敷，每日2次，每次20 min，用于红斑、炎性丘疹、脓疱，适用于红斑期、丘疹脓疱期，起到清热凉血解毒、减轻炎症的作用。

4.针灸：

（1）毫针法：主穴：印堂、素髎、迎香、地仓、承浆、颧髎。配穴：禾髎、大迎、合谷、曲池。手法：轻度捻转，留针20 min，隔日1次。

（2）耳穴敷贴法：取穴：外鼻、肺、内分泌、肾上腺。局部贴压王不留行籽，每日按压数次，以微痛或麻胀感为度。

（3）梅花针法：患处用梅花针（七星针）轻刺，每日或隔日1次。

（4）刺络拔罐放血法：取穴：大椎、脊柱两侧反应点。局部常规消毒，用三棱针在皮肤上点刺放血，然后用闪火法拔罐，10～15 min起罐，局部再次消毒，不需包扎，隔日1次或每周2次。也可在第1～12胸椎两侧旁开0.5～1.5寸处寻找反应点，用三棱针挑刺后，挤出血1～2滴，隔日1次，5次为1个疗程。

（5）火针疗法：局部常规消毒，针灸针在火上烧红后，迅速刺入红斑、丘疹、脓疱等。每周治疗1次，4次为1个疗程。

七、调护

①忌饮酒，忌食刺激食物，少饮浓茶、咖啡；饮食清淡，多食水果蔬菜；②纠正胃肠功能障碍和内分泌失调，保持大便通畅；③避免局部过热、过冷及剧烈的情绪波动等可能引起面部潮红的因素；④生活应有规律，注意劳逸结合；避免长时间的日光照射；⑤避免接触有刺激性的物质、收敛剂、磨蚀剂，使用无皂清洁剂；⑥应做酒渣鼻诱发物日记，记下可能促使病情发作或加重的原因，以便以后确定和避免接触这些诱发物。

参与讨论专家名单（以姓氏笔画为序） 王一飞（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院皮肤科）、王珍（沈阳市第七人民医院皮肤科）、尹建奇（河北省人民医院皮肤科）、付昱（武汉市第一医院皮肤科）、邢卫斌（河北省沧州市人民医院皮肤科）、刘玉梅（广州市皮肤病防治所皮肤科）、刘刚（天津市中医药研究院附属医院皮肤科）、孙志文（新疆维吾尔自治区人民医院皮肤科）、许雪珠（大连医科大学附属第二医院皮肤科）、李上云（沈阳市第七人民医院皮肤科）、杨岚（首都医科大学附属北京中医医院皮肤科）、宋秀祖（杭州市第三人民医院皮肤科）、李波（大连市皮肤病医院）、李珊山（吉林大学第一医院皮肤科）、李春英（第四军医大学西京皮肤医院）、李铁男（沈阳市第七人民医院皮肤科）、陈家惠（沈阳市第七人民医院皮肤科）、李领娥（石家庄市中医院皮肤科）、杨智（昆明医科大学第一附属医院皮肤科）、宋智琦（大连医科大学附属第一医院皮肤科）、应朝霞（西安交通大学医学院附属第二医院皮肤科）、金春琳（沈阳市第七人民医院皮肤科）、陈磊（上海交通大学医学院附属瑞金医院皮肤科）、骆丹（南京医科大学第一附属医院皮肤科）、栗玉珍（哈尔滨医科大学附属第二医院皮肤科）、谢红付（中南大学湘雅医院皮肤科）、温海（上海长征医院皮肤科）、廖列辉（广东省中医院皮肤科）、熊霞（泸州医学院附属医院皮肤科）

主要执笔者 李铁男、李春英、李珊山

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李铁男，Email：ltn8899@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.06.002

2016-01-18）

（本文编辑：颜艳）