反射式共聚焦显微镜在儿童皮肤扁平苔藓诊断中的应用

苏海辉 苑世萍 段志华 王晓艳

300074天津市儿童医院皮肤科

反射式共聚焦显微镜在儿童皮肤扁平苔藓诊断中的应用

苏海辉 苑世萍 段志华 王晓艳

300074天津市儿童医院皮肤科

目的 探讨儿童皮肤扁平苔藓反射式共聚焦显微镜（reflectance confocal microscopy，RCM）下影像特征及其在儿童扁平苔藓早期诊断中的意义。方法 应用RCM对35例儿童扁平苔藓皮损进行扫描，并在同一位置取材，进行常规组织病理检查，比较RCM影像学特征与组织病理学特征。所有病例均经临床表现与组织病理检查明确诊断。结果 35例扁平苔藓患儿的典型RCM图像显示：表皮见细胞水肿形成低折光暗区，可见颗粒层和棘层的清晰过渡，见中度折光的炎症细胞浸润，这些改变对应病理学颗粒层楔形增厚；真表皮交界不清，真皮乳头环模糊或缺失，炎症细胞浸润，围绕交界处大多呈现薄片状结构，这些改变对应病理学界面皮炎的改变；真皮内炎症细胞带状浸润，浸润厚度可以测量，包括大的、高折光、椭圆形或星形噬色素细胞，小的、中度折光的圆形淋巴细胞；真皮乳头层见纵行分布的扩张血管，血管周围炎症细胞、噬色素细胞浸润。RCM图像与组织病理结果具有较好的一致性。结论 RCM实时、无创扫描技术可以作为儿童扁平苔藓诊断的辅助影像学检查手段。

扁平苔癣；显微镜检查，共焦；病理过程；诊断；儿童

扁平苔藓（1ichen planus，LP）是一种急性或慢性过程的炎症性皮肤和（或）黏膜疾病，毛发和甲常受累，具有典型的临床和病理学特征。反射式共聚焦显微镜（reflectance confocal microscopy，RCM）是利用新一代反射模式的激光共聚焦显微镜原理，在计算机辅助下，对皮肤病变部位进行扫描成像的新型诊断技术，可对皮肤结构进行实时、动态扫描，图像以明暗程度显示出不同的组织细胞结构，从而对皮肤病作出辅助诊断。国内外学者利用皮肤RCM对色素性疾病［1-3］、皮肤肿瘤［4-5］、炎症性皮肤病［6-7］的诊断进行有意义的尝试。我们用RCM技术对儿童LP进行诊断，总结儿童LP的皮肤RCM影像特征，现报告如下。

一、资料与方法

1.临床资料：回顾分析天津市儿童医院2012年1月至2015年5月皮肤科门诊LP患儿35例，其中男16例，女19例，男∶女比例1∶1.2。年龄1.5～13年［（6.21±3.59）年］。病程1个月至4年［（8.67±9.94）个月］。33例单侧线状LP（面部皮损10例、下肢21例、上肢2例），双侧下肢LP 1例，全身泛发LP 1例。由于皮疹部位、形态不同，LP临床表现形式各种各样，典型皮损表现为多角形淡紫色或紫色扁平丘疹，境界清楚，表面干燥发亮，皮损表面有乳白色小点和纤细线形成的网状条纹（称Wickham纹）（图1）。对可疑LP均常规行RCM扫描，同时对皮损对侧或周围正常皮肤和病变皮损作对照扫描。所有35例LP患者均经组织病理学检查确定诊断。

2.仪器：RCM（vivascopel500）美国Lucid公司生产，光源为波长830 nm的激光束，最大输出16mw，横向分辨率0.5～1.0 μm，轴向分辨率为3～5 μm，镜头为30倍水浸物镜。

3.方法：患者取平卧位，选取3处皮损，以蒸馏水（黏合环与皮肤间）和医用超声耦合剂（镜头与黏合环间）为介质，扫描观察区域为 500 μm×500 μm，扫描范围为3 mm×3 mm（XY水平方向），扫描深度为300 μm以内的表皮层及真皮浅层组织。在同一位置取材，进行常规组织病理检查。

二、结果

图1 儿童扁平苔藓 下肢线状分布多角形淡紫色、紫色或紫红色扁平丘疹，境界清楚，表面干燥发亮，覆有少量黏着性鳞屑，皮损表面有Wickham纹）（红圈为反射式共聚焦显微镜和病理活检部位） 图2 皮损组织病理（HE×100） 表皮角化过度，颗粒层楔形增厚，表皮下方见胶样小体，棘层增厚，棘细胞水肿；基底细胞液化变性；真皮乳头层大量淋巴细胞呈带状浸润，见较多噬色素细胞、颗粒，嗜酸性小体形成；真皮乳头层血管扩张（红框）

图3 扁平苔藓反射式共聚焦显微镜不同扫描层次图像（500 μm×500 μm） 3A：扫描层次A：表皮层见细胞水肿形成低折光暗区（红箭头），可见颗粒层和棘层的清晰过度（绿线条）,见中度折光的细胞浸润（黄箭头），这些改变对应病理学颗粒层楔形增厚；3B：扫描层次B：真表皮交界不清，真皮乳头环模糊，细胞浸润（绿箭头），围绕交界处大多呈现薄片状结构，这些改变对应病理学界面皮炎的改变；3C：扫描层次C：真皮内炎症细胞浸润，包括高折光、椭圆形至星形噬色素细胞（绿箭头），中度折光的圆形淋巴细胞（黄箭头）；3D：扫描层次D：真皮乳头层见纵行分布的扩张血管（蓝箭头），血管周围细胞（黄箭头）、噬色素细胞浸润（绿箭头）

1.LP患儿组织病理检查结果：表皮角化过度，颗粒层楔形增厚，表皮下方见胶样小体，棘层增厚，棘细胞水肿，少量淋巴细胞浸润；基底细胞液化变性，真表皮交界不清；真皮乳头层大量淋巴细胞带状浸润，见较多噬色素细胞、颗粒，嗜酸性小体形成；真皮乳头层大量血管扩张（图2）。

2.LP患儿皮损的典型RCM影像特征：扫描层次A定位在表皮层：表皮层见细胞水肿形成低折光暗区，可见颗粒层和棘层的清晰过渡，见中度折光的炎症细胞浸润，这些改变对应病理学颗粒层楔形增厚（图3A）；扫描层次B定位在真表皮交界：真表皮交界不清，真皮乳头环模糊，炎症细胞浸润，围绕交界处大多呈现薄片状结构，这些改变对应病理学界面皮炎的改变（图3B）；扫描层次C定位在真皮乳头层：真皮内炎症细胞带状浸润，包括大的、高折光、椭圆形至星形噬色素细胞，小的、中度折光的圆形淋巴细胞（图3C）；扫描层次D定位在真皮乳头层以下：真皮乳头层见纵行分布的扩张血管，血管周围炎症细胞、噬色素细胞浸润（图3D）。在所有典型皮损中均可见到界面皮炎的改变、真皮乳头及周围单一核细胞及噬色素细胞聚集，而颗粒层楔形增厚的RCM影像仅在2例LP典型皮损检测到。

3.病理表现：同部位组织病理检测结果与RCM结果具有一致性。颗粒层和棘层的清晰过渡，在组织病理学上表现为颗粒层楔形增厚；真表皮交界不清，真皮乳头环模糊，真皮内炎症细胞带状浸润在组织病理学上表现为界面皮炎。

三、讨论

RCM能观察皮肤细胞水平的变化，成像接近于组织病理学［8］。实时、无创、高分辨率的特点使其适用于皮肤科多种疾病诊断和治疗［4-5］。我们用RCM对35例儿童LP皮损部位进行扫描，分别从4个扫描层次，对比RCM图像与组织病理图像的一一对应关系，证明RCM图像与组织病理图像结果基本一致。RCM最具特征性的图像是界面性皮炎改变，在真表皮交界水平的炎症细胞浸润，正常皮肤乳头环清晰可见，在LP患者真皮乳头的指环状结构模糊、不完整或消失,表现为弥漫的炎症细胞浸润，真皮乳头及周围大量圆形、类圆形高折光性颗粒排列成薄片状结构，环绕着交界部位，甚至整个真皮乳头。在所有典型皮损中均可见到真皮乳头及周围炎症细胞及噬色素细胞聚集。选择RCM图像显示大量圆形、类圆形高折光性颗粒结构的皮损部位作为病理取材部位，提高病理活检的阳性率。

我们发现RCM下LP病变皮损出现不同程度的表皮紊乱，例如，海绵水肿和炎症细胞浸润。病理学图像见表皮下方胶样小体形成，但RCM下未能检测到。Moscarella等［9］对RCM下LP的图像特征进行详细描述，检测到病理学所见的Civatte小体即胶样小体的特征性图像：在基底层上部失去正常表皮结构背景下，聚集的坏死角质形成细胞呈均匀一致折光的多角形结构，经常比周围的角质细胞大，无核，看起来像斜靠在上皮细胞上。本组RCM下真皮乳头及周围炎症细胞及噬色素细胞聚集的特征性表现见于所有LP患儿［10-11］。

皮肤病理取材由于患儿痛苦大、配合不佳，家属难以接受，应用受到很大限制。RCM早期实时、无创检测技术可以大大减少患儿的痛苦。RCM最大优点是可以无限制地成像，有利于病理活检部位的选择，提高病理活检的阳性率，达到早期诊断的目的。RCM技术可以作为儿童LP诊断的辅助影像学检查手段，通过治疗前后RCM图像对比，还可作为儿童LP进一步治疗效果的随访的方法。

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Application of reflectance confocal microscopy in the diagnosis of cutaneous lichen planus in children

Su Haihui,Yuan Shiping,Duan Zhihua,Wang Xiaoyan

Department of Dermatology,Tianjin Children′s Hospital,Tianjin 300074,China

Objective To assess the reflectance confocal microscopic features of childhood lichen planus（LP）,and to evaluate the performance of reflectance confocal microscopy（RCM）in the diagnosis of childhood LP.Methods RCM was performed for imaging of lesions in 35 children with LP.Then,biopsies were carried out at the same sites followed by histopathologicalexamination.A comparison wasconducted between confocalmicroscopic and histopathological findings.All the 35 cases were diagnosed based on clinical manifestations and histopathological findings.Results RCM imaging of lesions in the 35 cases showed cellular edema forming lowly reflective areas in the epidermis,sharp transition between the granular and spinous layers,and infiltration of moderately reflective inflammatory cells,which corresponded to wedge-shaped thickening of the granular layer on pathological examination.The dermo-epidermal junction was unclear,and dermal papillary rings were obscure or absent with infiltration of inflammatory cells arranged in lamelliform structuresaround the dermo-epidermaljunction,which corresponded to interface dermatitison histopathological examination.A band-like infiltration of inflammatory cells,including big,highly reflective oval or stelliform pigmentophages and small,moderately reflective round lymphocytes,was observed in the dermis,and the thickness of infiltration was measurable.Dilated blood vessels were longitudinally distributed in the papillary dermis with perivascular infiltration of inflammatory cells and pigmentophages.RCM images were highly consistent with histopathological findings in these patients.Conclusion RCM,as a real-time non-invasive imaging technique,can serve as an auxiliary examination method for the diagnosis of childhood LP.

Lichen planus;Microscopy,confocal;Pathologic processes;Diagnosis;Child

Su Haihui,Email:suhaihui2004@sina.com

苏海辉，Email：suhaihui2004@sina.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.06.015

2015-07-27）

（本文编辑：尚淑贤）