儿童头皮深在性红斑狼疮五例

徐教生 徐子刚 孙玉娟 尹瑞瑞 张立新

100045北京，首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科

·论著·

儿童头皮深在性红斑狼疮五例

徐教生 徐子刚 孙玉娟 尹瑞瑞 张立新

100045北京，首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科

目的 探讨儿童头皮深在性红斑狼疮（LEP）临床及病理学特征。方法 回顾性分析5例LEP患儿临床、组织病理特点及治疗和预后情况。结果 5例儿童头皮LEP，男2例，女3例；中位发病年龄5个月（范围2～38个月）；中位病程15个月（范围4～72个月）。皮损为头部弧形或环形紫红色萎缩性斑块伴脱发，枕部及颞部最常受累。1例患儿抗核抗体（ANA）1∶100，4例患儿ANA抗Ro/SSA、La/SSB抗体检查均为阴性。组织病理学改变主要为脂肪透明变性，黏蛋白沉积及脂肪小叶淋巴细胞灶状聚集。2例口服泼尼松（1.5～2）mg·kg-1·d-1，1 例口服羟氯喹 5 mg·kg-1·d-1，1 例口服泼尼松 1.5 mg·kg-1·d-1并联合羟氯喹 5 mg·kg-1·d-1；1 例患儿仅外用卤米松乳膏及0.03%他克莫司软膏。患儿皮损于治疗后2～3月均获得缓解，6个月消退，新发生长，随访1.5年未见病情反复。结论 头皮LEP对泼尼松及羟氯喹治疗反应良好，患儿可选用强效糖皮质激素及钙调磷酸酶抑制剂外用治疗。

脂膜炎，红斑狼疮性；头皮皮肤病；儿童；皮肤表现；病理过程；治疗结果

深在性红斑狼疮（lupus erythematosus profundus，LEP）又称狼疮性脂膜炎，临床少见，发生率占红斑狼疮的2%。临床多表现为肢体暗红色斑块，成人多见。近来国外有文献［1-4］报道发生于头皮、呈线状排列的深在性红斑狼疮，我们以“头部/头皮、狼疮性脂膜炎/深在性狼疮或线状/带状”关键词，检索国内万方数据库（1999—2016年）及中国医院知识总库期刊全文数据库（1979—2016年），尚未见相关报道。我们收集5例儿童头皮LEP。对其临床表现、组织病理、治疗及预后进行分析总结如下。

临床资料

一、一般资料

5例头皮LEP均为北京儿童医院皮肤科门诊就诊患儿，其中男2例，女3例，中位年龄18个月（6～77个月）；中位发病年龄5个月（2～38个月），其中3例发病年龄＜6个月；中位病程15个月（4～72个月）。均无异常生长发育史，否认家族类似病史。

图1～5 5例患儿治疗前后临床图片 1A～5A：治疗前 头顶部、枕部、颞部分布的环形、弧形萎缩性红色斑块伴有脱发；1B～5B：治疗后皮损消退，长出新发

二、临床特点

5例患儿头皮枕部均受累，其中3例合并累及颞部，1例累及顶部。2例伴有头皮外皮肤受累，其中1例累及腰骶部，1例累及下颌部。患儿皮损表现为境界清楚的紫红色斑块，轻度萎缩，位于枕部的皮损呈环形，位于顶部及颞部皮损呈弧形或半环形。皮损处均可见不同程度脱发，患儿无疼痛或瘙痒等自觉症状。见图1A～5A，6，7。5例患儿均无系统症状，血尿常规及生化检查未见异常，其中3例曾长期疑为新生儿红斑狼疮，1例患儿抗核抗体（ANA）1∶100，4例患儿 ANA、抗 Ro/SSA、La/SSB抗体检查均为阴性。

图6 患儿下颌部紫红色斑块（箭头） 图7 患儿骶尾部多处萎缩性淡红色斑块，边界清楚（箭头） 图8 头皮皮损组织病理 8A：脂肪透明变性、黏蛋白沉积、淋巴细胞灶状聚集及血管炎（HE×40）；8B：血管附属器周围炎及血管炎改变（HE×200）

三、组织病理及免疫组化

5例患儿病理改变主要在皮下脂肪组织，表皮及真皮变化不明显。5例均可见到脂肪透明变性及黏蛋白沉积，4例可观察到脂肪小叶淋巴细胞灶状聚集及淋巴细胞性血管炎，3例伴浆细胞或嗜酸性粒细胞浸润，2例伴基底细胞液化变性及真皮血管附属器周围炎，1例伴有钙化。表皮未见明显萎缩，浸润细胞未见异形性。5例免疫组化显示聚集的淋巴细胞表达CD3、CD20，其中2例比例大致相似。见图8。

四、治疗及随访

结合患儿年龄特点制定不同的治疗方案。4例患儿就诊年龄＞4岁，故予系统治疗，其中2例予泼尼松（1.5 和 2）mg·kg-1·d-1口服，1 例予羟氯喹5 mg·kg-1·d-1口服，1 例泼尼松（1.5 mg·kg-1·d-1）联合羟氯喹（5 mg·kg-1·d-1）治疗。泼尼松联合羟氯喹治疗患儿2个月后红斑减轻，泼尼松开始减量，治疗6个月时皮损完全消退，头发恢复正常。泼尼松或羟氯喹单独治疗的3例患儿3个月后红斑减轻，有新发生成，治疗至6个月皮损明显改善停口服药物，继续外用0.03%他克莫司软膏，1年时复诊皮损完全消退，停药。1例患儿就诊年龄仅6个月，故仅予卤米松乳膏及0.03%他克莫司软膏外用，治疗3个月后局部皮损改善，少量新发生成，治疗至1年皮损消退，长出新发。见图1B～5B。随访时间均 ＞18个月，病情无反复。

讨 论

LEP的诊断需结合临床、病理及免疫学相关检查，其中皮损组织病理学检查尤其重要。Peter和Su［5］提出了LEP组织病理的主要标准和次要标准。主要标准包括脂肪透明变性、淋巴细胞聚集、B细胞淋巴滤泡形成、小叶或间隔性脂膜炎和钙化；次要标准包括合并DLE改变、淋巴细胞性血管炎、表皮下透明变性、黏蛋白沉积、肉芽肿性变、嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润。Fraga 和 Garcia-Diaz［6］认为最重要的组织学改变为脂肪透明变性和脂肪小叶淋巴细胞聚集。头皮 LEP 临床较少见［3，7］，其临床特点：①好发于青年人，病程长，呈慢性经过；②皮损表现为头部弧形或环形紫红色斑块，多呈线状排列，沿头皮Blaschko线分布；③常伴有脱发；④组织病理符合LEP；⑤对糖皮质激素及羟氯喹治疗疗效较好，大多数患者脱发为可逆性。与经典LEP［8］相比，儿童头皮LEP发病年龄早，皮损多局限于头部，呈线状排列；抗ANA抗体阳性率低，脂肪透明变性及黏蛋白沉积为主要组织病理改变；系统受累少见，几乎不发展为SLE；预后好，并发症少见。因儿童头皮LEP独特的临床病理学改变，文献报道的患者主要见于东亚人种，故中国台湾学者［9］提出儿童头皮LEP可能是东亚人特有的一种表现，但近期亦有学者报道白种人患此病［10］。

本文报道5例患儿临床特征、组织病理学改变及治疗反应均符合LEP。发病年龄上，有4例患儿于6个月内发病，提示儿童头皮LEP可能更易侵犯婴儿。患儿中位病程15个月，提示病程慢性迁延。从皮损分布及形态特点上看，枕部为最常受累部位，其次是颞部和顶部，皮损为境界清楚的紫红色斑块，均伴有脱发，位于枕部皮损呈环形，顶部及颞部皮损呈弧形或线状，符合沿Blaschko线分布特点。病理表现上，5例均符合LEP诊断，其中脂肪透明变性、淋巴细胞灶状聚集和淋巴细胞性血管炎为主要组织形态学改变。

本文3例曾长期疑为新生儿红斑狼疮（NLE），因此，患儿头皮LEP需与NLE鉴别。两者均可表现为头部类圆形或环形红斑及斑块，但头皮LEP皮损常呈线状或沿Blaschko线分布，伴有明显脱发，而NLE皮损分布无特点，且脱发不明显；此外，NLE患儿及其母亲均有较高滴度Ro/SSA、La/SSB自身抗体，而头皮LEP患儿及母亲这两种抗体多为阴性；NLE病程呈自限性，皮损多于6月龄后消退［11］，但头皮LEP患儿皮损未经治疗长期不消退。临床上鉴别LEP和NLE，对指导早期治疗非常重要，本文年龄＜6个月的婴儿经早期诊断后仅予外用药物即获得良好疗效。头皮LEP临床上还需与特殊类型的斑秃及线状硬皮病鉴别［12］。蛇形斑秃在皮损分布上可与LEP皮损相似，但脱发区无明显红斑，条带较长，且宽，病理上见毛囊减少或消失，无明显炎症反应。此外，蛇形斑秃患儿多合并有特应性体质，预后不良。线状硬皮病亦可发生于儿童头皮，伴有脱发，但常伴有明显皮肤及皮下变硬和萎缩，且两者病理不同。

儿童皮肤红斑狼疮可采用外用糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂治疗，但由于本文患儿皮损累及脂肪层，故多采用系统治疗。目前治疗儿童红斑狼疮的系统用药主要为糖皮质激素（或联合羟氯喹）［13］，但由于本组患儿发病及就诊年龄小，故需结合家长对治疗的接受程度制定治疗方案。本文患儿对糖皮质激素及羟氯喹反应良好，尤以两药联合疗效明显，患儿皮损消退并长出新发，疗效满意，与经典LEP相比，儿童头皮LEP可伴有轻度萎缩，脱发可逆，我们考虑与病程、患儿脂肪及毛囊再生能力强等有关。本文中1例6月龄患儿仅给予外用卤米松及0.03%他克莫司软膏治疗，提示对于患儿头皮LEP外用药物亦可控制病情。研究显示，羟氯喹未增加胎儿及孕妇的不良风险［14］，国外文献［15］建议将羟氯喹作为SLE的基础治疗。本文2例采用羟氯喹口服治疗，疗效及安全性均较好。

［1］Innocenzi D,Pranteda G,Giombini S,et al.Linear lupus erythematosus profundus in an adolescent［J］.Eur J Dermatol,1997,7（6）:445-447.

［2］Tamada Y,Arisawa S,Ikeya T,et al.Linear lupus erythematosus profundus in a young man［J］.Br J Dermatol,1999,140（1）:177-178.

［3］Marzano AV,Tanzi C,Caputo R,et al.Sclerodermic linear lupus panniculitis:report of two cases［J］.Dermatology,2005,210（4）:329-332.DOI:10.1159/000084760.

［4］Tsuzaka S,Ishiguro N,Akashi R,et al.A case of lupus erythematosus profundus with multiple arc-shaped erythematous plaques on the scalp and a review of the literature［J］.Lupus,2012,21（6）:662-665.DOI:10.1177/0961203311433917.

［5］ Peters MS,Su WPD.Lupus erythematosus panniculitis［J］.Med Clin North Am,1989,73（5）:1113-1125.

［6］Fraga J,Garcia-Diez A.Lupus erythematosus panniculitis［J］.Dermatol Clin,2008,26 （4）:453-463.DOI:10.1016/j.det.2008.06.002.

［7］Weingartner JS,Zedek DC,Burkhart CN,et al.Lupus erythe-matosus panniculitis in children:report of three cases and review of previously reported cases［J］.Pediatr Dermatol,2012,29（2）:169-176.DOI:10.1111/j.1525-1470.2011.01544.x.

［8］王云,杨海珍,涂平.深在性红斑狼疮21例临床及组织病理分析［J］.临床皮肤科杂志,2013,42（1）:7-10.DOI:10.3969/j.issn.1000-4963.2013.01.003.Wang Y,Yang HZ,Tu P.A clinical and pathological analysis of 21 cases of lupus erythematosus profundus［J］.J Clin Dermatol,2013,42（1）:7-10.DOI:10.3969/j.issn.1000-4963.2013.01.003.

［9］Chen YA,Hsu CK,Lee JY,et al.Linear lupus panniculitis of the scalp presenting as alopecia along Blaschko′s lines:a distinct variant of lupus panniculitis in East Asians?［J］.J Dermatol,2012,39（4）:385-388.DOI:10.1111/j.1346-8138.2011.01455.x.

［10］Chiesa-Fuxench ZC,Kim EJ,Schaffer A,et al.Linear lupus panniculitis of the scalp presenting as alopecia along Blaschko′s lines:a variant of lupus panniculitis not unique to East Asians［J］.J Dermatol,2013,40 （3）:231-232.DOI:10.1111/1346-8138.12041.

［11］Hon KL,Leung AK.Neonatal lupus erythematosus［J］.Autoimmune Dis,2012,2012:301274.DOI:10.1155/2012/301274.

［12］谭城,朱文元.蛇形斑秃2例报告.临床皮肤科杂志,2002,31（7）:454-455.DOI:10.3969/j.issn.1000-4963.2002.07.028.Tan C,Zhu WY.Alopecia areata called ophasis:two cases report［J］.J Clin Dermatol,2002,31 （7）:454-455.DOI:10.3969/j.issn.1000-4963.2002.07.028.

［13］中华医学会儿科学分会免疫学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童系统性红斑狼疮诊疗建议［J］.中华儿科学杂志,2011,49（7）:506-514.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2011.07.006.The Subspecialty Group of Immunology,Society of Pediatrics,Chinese Medical Association,The Editorial Board of Chinese Journal of Pediatrics.SGI-PS-CMA evidence-based recommendations for the diagnosis and management of juvenile systemic lupus erythematosus［J］.Chin J Pediatr,2011,49 （7）:506-514.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2011.07.006.

［14］Costedoat-Chalumeau N,Amoura Z,Duhaut P,et al.Safety of hydroxychloroquine in pregnant patients with connective tissue diseases:a study of one hundred thirty-three cases compared with a control group ［J］.Arthritis Rheum,2003,48 （11）:3207-3211.DOI:10.1002/art.11304.

［15］D′Cruz DP,Khamashta MA,Hughes GR.Systemic lupus erythematosus［J］.Lancet,2007,369 （9561）:587-596.DOI:10.1016/S0140-6736（07）60279-7.

Lupus erythematosus profundus of the scalp in five children

Xu Jiaosheng,Xu Zigang,Sun Yujuan,Yin Ruirui,Zhang Lixin

Department of Dermatology,Beijing Children′s Hospital,Capital Medical University,Beijing 100045,China

Objective To investigate clinical and pathological features of lupus erythematosus profundus（LEP）of the scalp in children.Methods A retrospective study was carried out on 5 children with LEP.The clinical and histopathological features,treatment and prognosis of LEP were analyzed.Results The 5 children with LEP included 2 boys and 3 girls with a median age at onset of 5 months（range,2-38 months）and a median clinical course of 15 months（range,4-72 months）.Clinically,the patients presented with arc-shaped or circular purple atrophic plaques on the scalp complicated by alopecia.The occipitalia and tempora were the most commonly involved sites.Antinuclear antibodies（ANA）and extractable nuclear antigens （ENAs）were negative in all the patients.Main histopathological changes were hyaline degeneration of the fat,mucin deposition and local aggregation of lymphocytes in fat lobules.Of the 5 patients,2 were treated with oral prednisone （1.5-2 mg/kg/day）,1 with oral hydroxychloroquine （5 mg/kg/day）,1 with oral prednisone（1.5 mg/kg/day）combined with hydroxychloroquine（5 mg/kg/day）,and another 1 with topical halometasone cream and 0.03%tacrolimus ointment.Lesions were remissed after 2-3 months of treatment,and subsided with growth of new hairs after 6 months.No recurrence was observed during a 1.5-year follow-up.Conclusion Prednisone and hydroxychloroquine are markedly effective for LEP,and pediatric patients with LEP may be treated by topical highpotency glucocorticoids and calcineurin inhibitors.

Panniculitis,lupus erythematosus;Scalp dermatoses;Child;Skin manifestations;Pathologic processes;Treatment outcome

Xu Zigang,Email:zigangxu@yahoo.com

徐子刚，Email：zigangxu@yahoo.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.06.011

2015-07-30）

（本文编辑：尚淑贤）