老年高血压自我管理小组的三体联动机制运行效果

安　娜　朱美英　胡珏言　夏瑜洁　陆雪辉　王志坚

(上海市松江区疾病预防控制中心，上海　201620)



老年高血压自我管理小组的三体联动机制运行效果

安娜朱美英胡珏言夏瑜洁陆雪辉1王志坚2

(上海市松江区疾病预防控制中心，上海201620)

摘要〔〕目的评价三体联动(“疾控机构-医疗机构-社区政府”)机制在老年高血压自我管理小组中的运行效果。方法选取健康档案中正在管理的60岁以上老年高血压患者，根据城乡地理位置不同在松江区选择4个社区，随机分为干预组和对照组，对照组进行“居/村委会动员+社区医生上课”的自我管理小组活动，干预组在整合三个部门的资源，衔接各部门职能的基础上开展自我管理小组活动。比较两组在项目实施前和实施后的基本情况、生活方式、情绪、高血压相关知识态度和血压控制情况。结果干预组干预前、后知识态度方面有较大改进，尤其在干预后血压也有显著改进(P<0.01)。对照组干预前后知识态度方面也有所改进，尤其干预后吸二手烟的比例显著下降(P<0.01)。干预组在血压改善、定期检查腰围、知道体质指数(BMI)、高血压并发症和控制方法方面效果优于对照组，在吸二手烟、超重、采取措施控制血压方面效果不如对照组。结论三体联动运行机制下的自我管理小组活动对老年高血压患者的血压达标有较好效果，仍应加强高血压防治知识宣传教育。

关键词〔〕高血压；三体联动；自我管理

1上海市松江区爱国卫生委员会办公室2上海市卫生局

第一作者：安娜(1980-)，女，硕士，主管医师，主要从事区域慢性病防治研究。

2010年上海市松江区爱卫办对自我管理小组活动的运行机制进行了探索，整合“疾控机构-医疗机构-社区政府”的医疗卫生资源，实现了自我管理和常规管理工作相结合，优势互补的工作机制。本研究将此三体联动运行机制应用到老年高血压自我管理小组活动中并对其效果进行评估。

1对象与方法

1.1研究对象上海市松江区健康档案中正在管理的60岁以上老年高血压患者，根据城乡地理位置不同选择4个社区，每个社区分别召集约120人高血压患者开展自我管理小组活动。共479人，年龄60.02～85.92〔平均(68.75±5.97)〕岁。随机分为干预组234人，男114人，女120人；对照组245人，男114人，女131人。两组人口学特征无显著差异(P均>0.05)。见表1。

1.2 研究方法①对照组自我管理小组活动按每小组15～20人进行分组。采取集中强化干预，每个小组开展至少8次活动，活动周期为每2 w 1次，每次1.5 h左右。活动以小组形式进行，小组成员以干预者为中心，围坐成半圆形。每组设2名组长，其中1名组长为社区卫生服务中心的全科医生，负责指导小组活动和授课；另1名组长为居/村委会卫生干部，负责动员和组织协调小组活动〔1〕。②干预组自我管理小组活动在对照组活动形式的基础上，加强了“疾控机构-医疗机构-社区政府”的资源整合和职能理顺，并且将高血压自我管理活动与高常规管理工作相结合，在自我管理活动中完成测量血压、危险因素调查等随访工作，在随访工作中督促患者完成自我行动计划，具体内容包括：(1)卫生局与其他相关委办局组建的“公共卫生联席会议”，负责管理各社区自我管理工作的推广和落实，提供相应的政策和人财物的支持。如各街道/镇群众性健身团体的联络方式与活动安排、区健康讲师团的专家通讯录、双向转诊绿色通道、家庭责任医生制度等。(2)疾控小组对患者的基线资料进行分析，得出影响健康的主要公共卫生问题，将其作为自我管理小组的活动主题。并对干预社区的小组活动进行定期的业务督导。(3)爱卫办邀请二、三级医院的中西医专家及健康教育专家针对高血压的诊疗、预防对授课的全科医生进行培训和考核；同时为小组中血压控制不良的患者进行个体诊疗，调整治疗方案，并与社区医生定期沟通，及时掌握患者病情并按需进行双向转诊。(4)社事办和社区卫生服务中心分别制定各自部门的工作要求和奖惩制度。明确居委会卫生干部和授课全科医生的相应职责。将自我管理工作融入到高血压患者常规管理工作中，形成预约式看病、集中健康教育和随访管理的管理模式。

1.3现场调查方法调查内容包括基本情况、生活方式、情绪自我评价〔流调用抑郁自评量表(CES-D)〕、体格检查及高血压相关知识态度。对参加自我管理小组活动的患者进行活动前后的问卷调查，问卷填写的质量控制由社区医生进行100%质控。

1.4统计学方法应用SPSS17.0软件进行χ2检验。

表1　干预组和对照组一般情况比较(n)

2结果

2.1两组干预前、后各指标变化干预组干预前后知识态度方面有较大改进，在知道体质指数(BMI)、采取措施控制血压、35岁以后每年至少测1次血压、高血压的危险因素、并发症和控制方法方面均有明显改进(P<0.05)。且在干预后血压也有显著改进，干预前有51.28%的小组成员血压高，干预后降低到33.33%。对照组干预前后知识态度方面有所改进，在采取措施控制血压、35岁以后每年至少测1次血压、高血压的危险因素均有了明显的改进(P<0.05)，且在干预后吸二手烟的比例出现了显著下降(P=0.00)，见表2。

表2　两组干预前、后评价指标比较〔n(%)〕

2.2两组干预前后各指标变化干预组在血压改善、定期检查腰围、知道BMI、知道高血压的并发症、控制方法和药物治疗原则方面效果优于对照组(P<0.05)，在吸二手烟、超重、采取措施控制血压方面效果不如对照组(P均=0.00)，见表3。

表3　干预组和对照组干预前后变好和变差的指标比较〔n(%)〕

3讨论

控制高血压最有效的办法是开展健康教育为主的社区高血压综合防治〔2〕。高血压治疗的目的是血压达标，防止和延缓并发症的发生〔3〕。如果能使高血压患者的血压做到140 mmHg/90 mmHg达标，将使疾病控制跨出尤为重要的一步，使患者的远期危险大大降低。

健康教育是一项投入少、产出大、社会效益和经济效益双赢的系统工程〔4〕，本研究结果表明通过自我管理前后的健康教育，患者的知识态度方面均有较大改进。松江区作为上海市郊区，各类人群的文化水平和经济收入参差不齐，对服务的需求也不同。医务人员的健康教育水平也有较大差异，需要加强相关培训，培养其用贴近实际生活、通俗易懂、图文并茂的方式方法向居民传播健康知识的能力。

高血压的治疗对大多患者是一个长期的甚至是终身的过程，坚持高血压的长期监测能为掌握病情并及早预防和发现各种并发症提供依据，便于随时调整给药方案〔5〕。本研究通过将高血压的常规管理和自我管理相结合，自我管理活动中专家可以根据常规管理中监测的血压和并发症等情况适时调整治疗方案，对患者血压的有效控制起到了非常关键的作用。同时二三级医院的专家与社区医生讨论案例，能够提高社区医生的诊疗水平。

研究〔6〕表明，护士定期对高血压患者进行电话随访，进行高血压相关行为指导干预，给予言语劝说和心理支持，可以显著提高患者的自我管理能力，更好地控制血压。本研究除了自我管理活动之外，常规管理会对患者进行定期随访，通过系统性的电话随访和家庭访视，一方面帮助患者正确掌握高血压的诊治和保健知识，了解不良生活方式对血压的影响，使其自觉形成健康的生活方式；另一方面帮助患者正确认识高血压的治疗是一个漫长过程，长期、严格按医嘱用药是控制血压的关键〔7〕。还可以督导患者实现在自我管理活动中承诺的个人计划(控盐、控油、减少吸烟量等)，起到了常规与项目相互促进的作用。

参考文献4

1毛向群,朱丽萍,余平,等.糖尿病自我管理方法不同教育模式在城乡社区应用的效果分析〔J〕.中国自然医学杂志,2007;9(2):93-5.

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3顾亚琴,陈黎.临床路径式管理在高血压自我管理中的效果评价〔J〕.中国全科医学,2011;14(8A):2558-60.

4唐新华.重视高血压的社区防治提高高血压的治疗率和控制率〔J〕.心脑血管病防治,2008;8(5):285-7.

5梁远娣.健康教育对原发性高血压患者治疗依从性的影响〔J〕.实用心脑肺血管病杂志,2010;18(11):1693-4.

6Chiu CW, Wong FK. Effects of 8 weeks sustained follow-up after a nurse consultation on hypertension: a randomized trial 〔J〕. Int J Nurs Stud,2010;47(11):1374-82.

7邵爱君.随访管理对空巢老年高血压患者自我管理能力的影响〔J〕.中国健康教育,2012;28(11):961-3.

〔2014-06-26修回〕

(编辑杜娟)

基金项目：上海市卫生局青年科研项目(20114y035)；上海青年医师培养资助计划

中图分类号〔〕R193.3〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)21-6229-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.109