高龄中晚期食管癌手术高频电刀热处理的应用价值

王　宝　贾春祎　邹勤光　曲明江　王启文　赵　鑫　卢卫平　赵　晖

(吉林省肿瘤医院胸外二科，吉林　长春　130062)



高龄中晚期食管癌手术高频电刀热处理的应用价值

王宝贾春祎邹勤光曲明江王启文赵鑫卢卫平赵晖

(吉林省肿瘤医院胸外二科，吉林长春130062)

摘要〔〕目的探讨高龄晚期食管癌术中应用高频电刀致热原理后的组织学改变及临床近、远期疗效和价值。方法选择24例年龄超过70岁的胸中下段食管癌患者，所有病例术前经CT观察，存在与周围粘连或外侵；采用单纯左侧开胸入路手术，游离病变采用局部高频电刀电凝功能热处理的方式，局部淋巴结予以先热处理后再清除，观察热处理的组织学变化，观察和统计临床恢复过程及远期生存情况。结果全组24例均达到病变完全切除，无围术期死亡。术后病理学证实：热处理后0.5～0.8 cm内组织凝固变性，毛细血管内形成微血栓，并证实达到肿瘤致死温度。能有效防止转移淋巴结内癌细胞残留。对于病变外侵严重者用电刀分离处理不仅能确保重要脏器(肺动、静脉，主动脉、支气管)不受到损伤，又能保证局部病变达到最小残留。结论对高龄晚期食管癌患者，术中选择高频电刀处理外侵癌组织或转移淋巴结能做到手术打击小，操作时间短，同时又能达到相对根治的目的。高频电刀热处理的方法，达到了有效处理局部残留的问题，同时又避免应用三切口手术和术中进入右胸腔，对病人打击小，可缩短手术时间，减少手术步骤，从而减少术后并发症，延长了生存期。

关键词〔〕高龄；食管癌；热处理

第一作者：王宝(1981-)，男，硕士，主治医师，主要从事胸部肿瘤诊治研究。

食管癌是我国高发的恶性肿瘤之一，发病呈明显的地区差异〔1〕。目前手术治疗在术后并发症发生率和病死率下降等方面取得了明显的进步〔2〕。本文就老年局部晚期食管癌患者中，选择局部侵犯较重、淋巴结转移侵犯局部脏器的病例，术中采用高频电刀处理癌组织及转移淋巴结，与既往常规手术病例相对照，观察术后胸腔引流量，胸腔闭式引流管拔除时间，心血管并发症，肺部并发症，术后局部复发率，术后淋巴结转移发生率，1、2、3年生存率的变化，术中电刀热处理在降低局部复发率、提高生存率方面，进行临床评价。

1资料与方法

1.1一般资料术中电刀热处理组(热灼组)资料来自我科2002～2010年经左侧开胸术中应用高频电刀处理局部病变或转移淋巴结的晚期食管癌患者24例，随机抽取局部晚期食管癌经右侧开胸三切口手术患者35例作为对照组。热灼组，男22例，女2例，年龄70～81〔平均(74.37±2.29)〕岁。胸中段15例，胸下段9例。术前病理均为鳞癌，其中高分化鳞癌14例，中分化鳞癌10例，病变长度3～5 cm 17例，6～9 cm 7例。术前均经CT证实食管与周围组织解剖关系不清。术前合并疾病情况：慢支肺气肿11例，脑血栓3例，冠状动脉粥样硬化性心脏病者13例，糖尿病者4例。高血压者11例，心房纤颤者3例。对照组，男26例，女9例，年龄70～77〔平均(72.55±2.12)〕岁。胸中段25例，胸下段10例。术前病理均为鳞癌，病变长度3～5 cm 21例，6～9 cm 14例。术前食管CT证实与周围组织解剖关系不清。术前并发症情况：慢支肺气肿17例，脑血栓5例，冠状动脉粥样硬化性心脏病者23例，糖尿病者9例。高血压者18例，心房纤颤者7例。

1.2方法

1.2.1手术方法热灼组均采用左侧后外侧一切口，术中探查证实可以切除病变，常规打开膈肌处理胃，判定达到吻合要求。钝性分离游离食管达病变处，病变与周围组织外侵时，以电刀游离病变局部电凝热处理。当病变侵犯静脉时，由于肺静脉压力较低，探查确定受侵的范围，延食管轮廓电凝分离，勿伤及血管，局部可少量残留，分开后局部再电凝热处理残留处。当病变侵及主动脉弓时，由于主动脉压力较高，电凝处理时远离主动脉，沿食管轮廓电凝切割，主动脉残留的癌组织厚度一般不超过1 cm，分离后热处理主动脉上残留的癌组织。处理时采用点状分次点击，不可持续电灼。当病变侵犯支气管膜部时，残留厚度一定在0.5 cm以上，因支气管内压力随呼吸、咳嗽变化大，又不似血管内的血流可瞬间带走热量，故要慎重处理。在清除淋巴结之前，不能连同周围组织整块切除者，先电凝点击热处理淋巴结后再消除，以防挤压造成破碎导致胸腔内种植转移。术中操作过程中，可保留肺持续通气状态。保持良好的肺通气是防止术后肺部并发症的关键环节。

对照组采用经颈部-右胸-腹部三切口，常规钝性游离食管，达病变处时如果病变与周围组织外侵较重时，局部尽量切除，保证最小残留，当病变侵犯肺静脉时，局部常常被迫残留较多，当病变侵及主动脉弓时，由于主动脉壁比较厚，术中可以尽量切除保证最少残留，必要时可切除血管外纤维膜，病变侵犯支气管膜部时，常常被迫残留较多癌组织。转移淋巴结采用钝性分离方法给予清除，术中尽量做到完整清除避免破碎。

1.2.2观察指标胸腔闭式引流管拔除时间，心血管并发症，肺部并发症，术后局部复发率，术后淋巴结转移发生率，1、2、3年生存率。

1.3统计学方法应用SPSS17.0软件进行χ2检验。

2结果

2.1术中所见及术后病理结果热灼组术中探查证实病变侵犯下肺静脉者2例，侵犯主动脉者4例，侵犯主支气管者4例，侵犯对侧胸膜者11例，术后病理证实病变侵犯全层者13例，突破外膜者11例。胸中段、下段食管旁淋巴结转移者18例。贲门旁淋巴结转移者10例，胃左动脉淋巴结转移者5例。无围术期死亡。对照组术中探查证实病变侵犯下肺静脉者7例，侵犯主动脉者5例，侵犯主支气管者3例，侵犯左主支气管者4例，侵犯对侧胸膜者17例，术后病理证实病变侵犯全层者21例，突破外膜者19例。胸中段、下段食管旁淋巴结转移者16例，贲门旁淋巴结转移者18例，胃左动脉旁淋巴结转移者11例，无围术期死亡。

2.2术后胸腔引流量、胸腔闭式引流管拔除时间热灼组拔管时间3～7 d，平均5.5 d。对照组拔管时间3～8 d，平均5.7 d，两组无明显差异(P>0.05)。

2.3两组术后并发症、生存率比较两组心血管并发症差异显著(P<0.05)，其中1年生存率无明显差异(P<0.05)，2年、3年生存率差异明显(P<0.05)。见表1。

表1　两组患者术后并发症、生存率比较〔n(%)〕

3讨论

热作用可通过细胞毒作用加强凋亡相关基因的表达,以p53依赖和非依赖方式诱导细胞凋亡。体外实验证明,42℃～45℃高温可促使多种肿瘤细胞凋亡〔3〕。食管癌是常见高发恶性肿瘤，尤其在老年群体中，发病率更高，而且很多患者确诊时已是局部晚期，手术难度大，局部残留率、淋巴结转移率高，预后差。局部晚期食管癌多表现为局部外侵重，病变侵犯临近脏器，尤其中段食管癌，常常侵犯气管、支气管、心包、对侧胸膜、胸主动脉等器官。合并淋巴结转移的病例，转移淋巴结常常侵犯邻近器官，手术中常常被迫残留，很难达到根治性切除，术后病人常在短期内出现局部复发，以及出现其他严重并发症，预后差。为达到相对根治目的，既往对局部晚期食管癌病例常采用经右颈部、胸部、腹部三切口术式，手术创伤大、时间长，加之老年人特殊的生理状况，合并疾病较多，术后常出现严重的并发症，导致非常恶劣的预后结果。过去研究证明，致热后可增加肿瘤组织内热休克蛋白的表达，其中热休克蛋白-70与多肤结合后，可增强机体对肿瘤细胞抗原的提呈和传送,提高机体对肿瘤的免疫应答〔4〕。在心血管并发症、肺部并发症方面，热灼组发生率明显低于对照组，分析原因考虑为热灼组采用左胸一切口完成手术，手术创伤打击小，手术时间短，手术中不损伤对侧胸膜，对侧肺功能不受影响，因此术后恢复快、术后心血管并发症发生率明显降低。显示出该术式较传统术式的优势。术后1年内淋巴结转移发生率热灼组明显低于对照组，其原因显而易见，为该术式的最大优势。另外从预后角度判断，两组术后1年生存率统计学无明显差异，考虑与术后辅助化疗控制病情进展相关，术后2、3年生存率方面，热灼组也显示出优于对照组的结果，考虑与热处理后0.5～0.8 cm内组织达到肿瘤致死温度。局部残留处理更加彻底有关。

综上所述，在高龄晚期食管癌患者，术中选择高频电刀处理外侵癌组织或转移淋巴结能做到手术打击小，操作时间短，同时又能达到相对根治的目的。有效处理了局部残留的问题，对于减少术后并发症，延长术后生存时间具有临床意义。

参考文献4

1赫捷，邵康.中国食管癌流行病学现状、诊疗现状及未来对策〔J〕.中国癌症杂志，2011;21(7)：501-4.

2黄国俊.半个世纪以来我国食管癌外科治疗的基本经验〔J〕.中华肿瘤杂志,2007;29(10):795-7.

3Choi EK，Park SR，Lee JH，etal.Induction of apoptosis by carboplatin and hyperthermia alone or combined in WERI human retinoblastoma cells〔J〕.Int J Hyperthermia，2003;19:431-43.

4曲明江,卢卫平,王启文,等.侵及血管的Ⅲ期肺癌手术热处理的组织学改变及临床意义〔J〕.中国老年学杂志,2011;31(2):331-2.

〔2014-11-26修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

通讯作者：赵晖(1980-)，男，主治医师，主要从事食管癌的诊断及治疗研究。

中图分类号〔〕R734.2 〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)21-6146-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.068