坐骨神经阻滞联合连续股神经阻滞对单侧膝关节置换术中及术后应激反应的影响

赵　方　银　瑞　尹彩星

(南阳市中心医院麻醉科，河南　南阳　473009)



坐骨神经阻滞联合连续股神经阻滞对单侧膝关节置换术中及术后应激反应的影响

赵方银瑞1尹彩星

(南阳市中心医院麻醉科，河南南阳473009)

摘要〔〕目的探讨坐骨神经阻滞(SNB)联合超声引导下连续股神经阻滞(CFNB)对单侧全膝关节置换术(TKA)术中及术后应激反应的影响。方法选择美国麻醉医师学会ASAⅠ～Ⅱ行单侧TkA患者60例，随机分成两组，SNB联合B超引导下CFNB组(试验组)、患者自控静脉镇痛(PCIA)组(对照组)，每组30例。记录麻醉前(T0)、手术切皮时(T1)、扩髓时(T2)、骨水泥灌注后(T3)、术毕(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和术中芬太尼的用量。采集病人入室、切皮、术毕、术后第1天早晨(POD1)和POD2的血样，检测白细胞计数、血糖、C反应蛋白和皮质醇。结果与T0时比较，试验组与对照组T1时MAP、HP显著下降(P<0.05)；对照组T2、T4时MAP、HR高于试验组。两组血浆皮质醇、血糖、白细胞计数和C反应蛋白均较术前明显增高，但白细胞计数及C反应蛋白试验组明显小于对照组。结论SNB联合连续股神经阻滞(CFNB)可以使术中血流动力学更加平稳，减少术中阿片类药物用量，并可以减轻术中及术后的炎症反应。

关键词〔〕神经阻滞；股神经；坐骨神经；单侧膝关节置换术；应激反应

1南阳市中心医院胸外科

第一作者：赵方(1981-)，女，主治医师，主要从事麻醉学基础与临床研究。

全膝关节置换术(TKA)已成为治疗严重膝关节疾病，重建膝关节功能的主要手段，有着非常良好的远期效果〔1〕。然而，TKA术中需要扩髓、髓腔冲洗、骨水泥灌注等操作，使得围术期风险增大〔2，3〕，而且手术会为病人带来一系列的神经内分泌变化、代谢变化和炎症反应，这些统称为应激反应。因此，麻醉方法和药物的选择不仅可能影响应激反应的程度〔4〕，而且涉及病人围术期的安全。本研究拟评估坐骨神经阻滞(SNB)联合连续股神经阻滞(CFNB)对单侧TkA术中及术后应激反应的影响。

1对象与方法

1.1研究对象择期我院行TKA的患者60例，男25例，女35例，平均年龄(63.1±5.2)岁。美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，除外有区域麻醉禁忌证，局部麻醉药过敏，外周神经损伤或病变的及药物滥用史者。患者随机分为SNB联合超声引导下CFNB组(试验组)和患者静脉自控镇痛(PCIA)组(对照组)，每组30例。试验组男13例，女17例，平均年龄(64.2±7.0)岁，体重(68.2±8.7)kg，身高(158.5±6.4)cm；对照组男12例，女18例，平均年龄(62.5±6.5)岁，体重(67.5±9.2)kg，身高(157.3±6.6)cm。两组性别构成、年龄、体重及身高等差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2麻醉方法术前30 min给予患者肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 mg，术中监测无创血压(Bp)、脉搏氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)及呼气末二氧化碳分压(PetCO2)。采用静吸复合全身麻醉，静脉注射芬太尼2～5 μg/kg，2%利多卡因40 mg，异丙酚1.5～2.5 mg/kg，罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg进行麻醉诱导，放入喉罩(根据体重选择合适型号)，麻醉机控制吸引：潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率为12～14次/min，吸呼比1∶2，维持PetCO2为30～35 mmHg。术中以芬太尼2～3 μg/kg iv，顺式阿曲库胺针0.10～0.15 mg·kg-1·h-1持续静脉注射，并复合吸入七氟醚，维持MAC 1.3左右。术毕待患者苏醒且肌力恢复后拔除喉罩，并送入麻醉恢复室(PACU)。

1.3镇痛方法所有试验组患者均由同一医师实施坐骨神经定位置管术和超声引导下股神经定位导管放置术。试验组，在麻醉诱导前患者取侧卧位，待阻滞侧向上。下面的受力腿伸直，上面的非受力腿屈髋30°屈膝90°。在髂后上棘与坐骨结节间连线，连线上取距髂后上棘6 cm(约3横指)处为穿刺点，使用神经刺激器和可留置神经丛阻滞套件经穿刺点向坐骨结节方向进针，穿刺针如遇骨性物质(骶骨或髂骨)，可回退向尾侧进针，初始电流为2 Hz，1 mA，当出现足部运动如背伸、跖屈、内翻或外翻时，调整针的位置和(或)神经刺激器的输出电流强度，直至0.5 mA时仍可见足部运动，此时将导管插入至针头以远5～10 cm，并固定导管，经导管给予0.5%罗哌卡因15 ml+1%利多卡因15 ml。然后患者取仰卧位，膝关节轻微弯曲，常规消毒铺巾，在患侧腹股沟皱褶以下1 cm处与腹股沟韧带平行方向放置6～13 MHz线形超声探头，进行横向扫描获得清晰的股神经横切面图像后，以探头外侧延长线距股动脉搏动3～4 cm处为进针点，使用可留置神经丛阻滞套件，沿探头长轴进针，先平行进针，再抬高针尾约30°～45°(大约可放一手掌厚度)，继续进针，通过直接观察针、组织的移动来确定针尖所在位置，并可同时使用神经刺激器，当股四头肌抽动并伴随着髌骨跳动现象后，将刺激器降低到0.2～0.5 mA，并精细调整针头位置以维持刺激强度，将导管插入至针尖以远5～10 cm处。置管成功后，经导管给予0.5%罗哌卡因15 ml+1%利多卡因15 ml。手术结束后，股神经阻滞导管连接机械式止痛泵，持续输注0.2%罗哌卡因5～8 ml/h，病人自控单次给药剂量5 ml，锁定时间30 min，并在第2天主(被)动活动前5 min，经坐骨神经导管注入1%利多卡因5～10 ml。对照组使用药物为吗啡0.25 mg/ml，设置方案为Bolus 4 ml，锁定时间15 min，背景输注4 ml/h。所有病人手术当日分别在手术开始和手术结束时给予帕瑞昔布40 mg iv。术后1～4 d则采用塞来昔布100 mg口服，2次/d。如仍感镇痛不足，可采取补救措施曲马多50 mg im或吗啡10 mg im。

1.4观察指标

1.4.1血流动力学指标记录患者麻醉前、切皮、扩髓时、骨水泥灌注后和手术结束时的平均动脉(MAP)和心率(HR)。根据主管麻醉医生经验追加术中镇痛药以维持循环稳定。如果在充分镇静、镇痛时，血压和HR波动超过术前基础值的30%则给予相应血管活性药。低血压首选麻黄素10 mg静注；高血压时选用硝酸甘油5 mg持续缓慢静滴；心动过缓时首选阿托品0.5 mg静注；心动过速时首选艾司洛尔10 mg静注。

1.4.2阿片类药物用量记录不同镇痛技术所使用的阿片类药物的用量和相关参数。

1.4.3应激反应指标两组分别于麻醉前、切皮、术毕、术后第1天早晨(POD1)和POD2经非输液前臂静脉采血标本，分别记录病人的白细胞计数(WBC)、血糖、C反应蛋白(CRP)和血清游离皮质醇(COR)指标的变化。

1.5统计学处理应用SPSS16.0软件进行t检验、Mann-whitngey U检验和Fisher检验。

2结果

2.1两组血流动力学指标比较与T0时比较，试验组和对照组T1时MAP、HR显著下降(P<0.05)；组间相比，对照组T2、T4时MAP、HR高于试验组(P<0.05)。见表1。

2.2术中芬太尼用量试验组芬太尼用量为(139.5±45.5)μg，对照组为(287.1±65.2)μg，组间比较差异显著(P<0.01)。

2.3两组病人围术期血糖(GLU)、血清游离COR、CRP和WBC的变化两组患者术前GLU、COR、CRP和WBC无明显差异(P>0.05)，两组的GLU在术毕、POD1和POD2均高于入室血糖，与试验组比，对照组升高更为明显(P<0.05)。对照组COR在切皮以后即明显增高，试验组则在术毕、POD1和POD2显著升高，而且对照组比试验组升高的更显著。两组WBC和CRP在POD1和POD2明显升高，对照组与试验组比升高尤为明显，而其他时间点则与入室基础值无显著差异。见表2。

指标组别T0T1T2T3T4MAP(mmHg)试验组87.9±6.464.7±10.21)86.4±5.52)82.3±6.584.3±7.52)对照组85.6±8.375.6±10.41)95.5±8.183.7±6.396.2±6.1HR(次/min)试验组82.6±12.662.2±13.51)78.2±15.52)81.5±13.183.6±11.22)对照组81.5±11.663.1±12.31)87.3±13.582.5±11.794.1±13.1

与T0比较：1)P<0.05；与对照组同时点比较：2)P<0.05

指标组别入室切皮术毕POD1POD2GLU(mmol/L)试验组5.1±1.25.4±0.95.2±1.12)5.8±1.22)5.6±1.32)对照组4.9±1.35.7±1.56.8±1.41)7.8±1.21)6.9±1.51)COR(μg/L)试验组15.5±3.514.3±5.619.2±4.91)2)18.7±5.01)2)18.2±4.31)2)对照组14.5±9.719.4±10.21)22.8±4.81)23.4±8.11)22.71±7.91)CRP(mg/L)试验组2.9±1.12.4±1.32.1±1.513.6±16.91)2)32.5±21.41)2)对照组2.6±1.92.4±1.62.5±1.426.3±17.21)85.9±52.31)WBC(×109/L)试验组6.1±1.66.3±1.96.1±2.18.6±2.41)2)7.8±2.61)2)对照组6.2±2.06.0±1.86.6±2.511.5±3.81)10.6±2.81)

与入室比较:1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05

3讨论

手术及麻醉会导致患者的焦虑和恐惧，而手术和麻醉的侵袭、手术后疼痛焦虑和恐惧等都可以引起机体强烈的应激反应。TkA复杂，创伤大，应激反应更加强烈，且患者大多为中老年人，心血管代偿能力差，容易发生血流动力学波动，甚至发生心脑血管意外〔5〕。术中影响血压的因素很多，如手术区域的刺激、高血压病史、术前服用的抗高血压药物等。众所周知，HR增加与心肌耗氧增加有很明确的相关性，维持HR 60～70次/min，MAP/HR≥1∶1被认为是降低心肌耗氧维持供需平衡的较为理想的状态。试验组在术中各时间点MAP、HR 波动显著低于对照组，且术中HR更接近60次/min，这可能是因为股神经及坐骨神经可以比较充分地阻断手术区域向中枢神经系统的疼痛传导，感觉、运动神经均被阻滞，且阻滞往往仅限于一侧，对循环的干扰程度大大减少〔6〕，同时减少的阿片类药物的用量，从而减轻了病人的血流动力学的变化，使麻醉更平稳。

当机体受到创伤刺激后，兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，分泌大量糖皮质激素，使血中COR、GLU浓度升高，若应激持续存在，血中COR将长时间的维持较高的水平〔7〕。两种麻醉方法的病人术中应激反应均有不同程度增高，表现为GLU、COR、MAP和HR的变化。对照组上述指标较麻醉前明显升高，这可能由于全麻仅抑制了大脑皮质、边缘系统和下丘脑对大脑皮质的投射系统，而不能有效阻断手术伤害刺激由交感神经传导，从而使交感-肾上腺髓质系统兴奋，苏醒期常因苏醒不全，疼痛而引起躁动，从而使应激反应更加明显〔8，9〕。对照组上述指标变化不明显，其原因可能与外周神经阻滞将局麻药直接注射到神经丛(干)，使外周感觉、运动神经被阻止，从而防止术中疼痛刺激向中枢神经系统传导，减轻术中术后的应激反应程度。膝关节受到股神经和坐骨神经的双重支配。Bagry等〔10〕将连续腰丛合并SNB和PCIA应用在腰麻下接受TKA的病人，观察术后镇痛情况并采集手术开始3、8、24、48 h的血液样本，测量血浆COR、葡萄糖、CRP以及WBC，结果发现CRP和WBC明显降低，从而认为神经阻滞可以减轻术后的炎症反应。

综上所述，CFNB可在一定程度上减低TKA患者围术期应激激素含量的升高程度，降低应激反应，对于维持患者术中血流动力学的稳定有着积极作用，值得临床推广应用。

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10Bagry H，de la Cuadra Fontaine JC，Asenjo JF，etal.Effect of a continuous peripheral nerve block on the inflammatory response in knee arthroplasty〔J〕.Reg Anesth Pain Med,2008；33(1)：17-23.

〔2015-01-26修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

·外科与麻醉·

中图分类号〔〕R614〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)24-7111-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.066