右美托咪定对罗哌卡因超声引导连续股神经阻滞镇痛效果的影响

王大龙　张海山　程　颖　郑观荣　徐伟民　葛维鹏

(胜利油田中心医院麻醉科，山东　东营　257000)



右美托咪定对罗哌卡因超声引导连续股神经阻滞镇痛效果的影响

王大龙张海山程颖1郑观荣徐伟民葛维鹏

(胜利油田中心医院麻醉科，山东东营257000)

摘要〔〕目的探讨右美托咪定(DEX)对罗哌卡因超声引导连续股神经阻滞镇痛效果的影响。方法择期行单侧全膝关节置换术的病人40例，采用硬腰联合麻醉，术后进行连续股神经阻滞镇痛，随机分为DEX+罗哌卡因组(D组)和罗哌卡因组(R组)。两组患者均在超声引导下股神经穿刺置管，接PCA电子泵经导管持续给药，D组泵内药物配方：0.125%罗哌卡因240 ml+DEX 4 μg/kg，R组泵内药物配方：0.125%罗哌卡因240 ml。两组均给予负荷剂量20 ml(泵内抽取)，然后按背景输注剂量4 ml/h，PCA每次1 ml，锁定时间15 min，持续镇痛48 h。记录病人术后4、8、12、24、48 h静息状态和持续被动运动时的视觉模拟评分(VAS)疼痛评分、肌力分级、Rasmay镇静评分、患肢膝关节主动屈曲的角度、不良反应、额外镇痛等情况。结果术后8、12、24 h D组患者静息状态下VAS评分(RVAS)和持续被动运动VAS评分(PVAS)明显低于R组(P<0.05)。术后4、8、12 h D组患者Rasmay镇静评分明显高于R组(P<0.05)。术后12、24、48 h D组患者主动关节屈曲角度均大于R组(P<0.05)。R组术后患者术后不良反应的发生率明显大于D组(P<0.05)。结论DEX复合罗哌卡因超声引导连续股神经阻滞可以产生有效的镇痛、镇静效果，减少术后并发症的发生。

关键词〔〕股神经阻滞；全膝关节置换术；镇痛；罗哌卡因；右美托咪定

1东营市东营区人民医院麻醉科

第一作者：王大龙(1982-)，男，主治医师，硕士，主要从事临床麻醉学研究。

右美托咪定(DEX)是新型高选择性肾上腺素能受体激动剂，与α2、α1肾上腺受体结合的比例是1 620∶1，与α2肾上腺受体的亲和力是可乐定的8倍，具有镇静、镇痛、抗焦虑及稳定血流动力学的作用〔1〕。研究表明，它能够提高局麻药椎管内麻醉和神经阻滞的效果〔2〕。本研究探讨DEX对罗哌卡因连续股神经阻滞镇痛效果的影响。

1资料与方法

1.1一般资料经医院伦理委员会批准和签署知情同意书，选择美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级择期行单侧全膝关节置换术的病人40例，年龄50～80岁，体重50～80 kg，排除标准：非首次手术、穿刺部位感染、凝血功能异常、精神疾病、对实验药物过敏、不能正确理解模拟评分(VAS)评分者。随机分为DEX+罗哌卡因组(D组)和罗哌卡因组(R组)。D组年龄(65.2±4.4)岁，男11例，女9例，身高(166.5±8.9)cm，体重(65.5±5.9)kg，手术时间(92.8±14.5)min。R组年龄(66.3±5.0)岁，男10例，女10例，身高(165.8±9.6)cm，体重(64.7±6.7)kg，手术时间(89.6±16.7)min。两组患者年龄、性别、身高、体重、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2麻醉及镇痛方法患者入室，常规监护血压(BP)、心电图(ECG)、心率(HR)，开放外周静脉，按晶胶比2∶1输注复方氯化钠和羟乙基淀粉。核对病人后，行硬腰联合麻醉。患者侧卧位，患肢在上，于L3～4间隙穿刺给予0.5%的罗哌卡因重比重液2.0 ml，向头端置入硬膜外导管，固定后改为仰卧位。膝关节正中切口，髌旁内侧入路完成手术。手术结束后，采用便携式彩色二维超声仪(迈瑞M7 Series)，高频线阵探头(7～13 MHz)引导对两组患者进行股神经穿刺置管。行股神经阻滞时，将超声探头置于腹股沟上，获取股神经的短轴平面，由内向外排列的股静脉、股动脉和股神经就在腹股沟韧带下方，用23号针从探头外侧与皮肤成30°～40°角进针进针，回吸无血后在神经的上方注射缓慢注入10 ml生理盐水，形成神经周围液体空间，扩大神经周围的间隙，然后使用普通17号硬膜外穿刺针在距离探头2～3 cm处进针，将针头置于神经的内上侧，将硬膜外导管从硬膜外穿刺针中置入超过针1～2 cm，拔出穿刺针。再将导管拔出1～2 cm，使导管尖端位于股神经的内上方，通过导管注射少量生理盐水，观察扩散情况;如液体仍在神经周围扩散，即固定导管，否则调整导管直至扩散满意后固定。两组均采用PCA电子泵经导管持续给药，D组泵内药物配方：0.125%罗哌卡因240 ml+DEX 4 μg/kg，R组泵内药物配方：0.125%罗哌卡因240 ml。两组均给予负荷剂量20 ml(泵内抽取)，然后按背景输注剂量4 ml/h，PCA每次1 ml，锁定时间15 min，持续镇痛48 h。

1.3观察指标①疼痛评分：采用VAS的方法记录患者术后4、8、12、24、48 h静息状态(RVAS)和持续被动运动时的疼痛评分(PVAS)：0分-无痛，10分-剧痛。②镇静评分：采用Rasmay镇静评分，1分：不安静、烦躁;2分：安静合作;3分：嗜睡，能听从指令;4分：睡眠状态，但可唤醒;5分：呼吸反应迟钝;6分：深睡状态，呼唤不醒。 ③康复指数：观测患者术后12、24、48 h患肢膝关节主动屈曲的角度。④运动阻滞肌力分级：采用改良的Bromage运动分级评定法，0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节。⑤不良反应：观察病人术后有无恶心呕吐、寒战、尿潴留、皮肤瘙痒等不良反应以及加用镇痛药情况。

1.4统计学方法 用SPSS18.0统计软件行χ2及t检验。

2结果

2.1两组患者术后RVAS、PVAS和Rasmay镇静评分比较术后8、12、24 h D组患者静息状态下VAS评分RVAS明显低于R组(P<0.05)，持续被动运动VAS评分PVAS也明显低于R组(P<0.05)。术后4、8、12 h D组患者Rasmay镇静评分明显高于R组(P<0.05)。见表1。

2.2两组Bromage运动评分及主动关节屈曲角度比较术后各时间点改良Bromage运动评分无统计学意义，除了术后4 h，各时间点的改良Bromage运动分级均≥3级。术后12、24、48 h D组主动关节屈曲角度均大于R组(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者术后不良反应比较R组术后患者术后不良反应的发生率明显大于D组(P<0.05)。其术后4 w内随访，所有患者未出现穿刺部位感染及患肢感觉运动异常。见表3。

指标组别4h8h12h24h48hRVASD组0.6±0.51.3±0.81)2.6±1.41)1.2±0.91)1.3±0.6R组0.7±0.62.0±0.93.8±2.01.9±0.81.4±0.9PVASD组2.4±1.04.2±1.31)6.3±1.21)4.9±1.51)3.7±1.5R组2.6±1.25.3±1.57.4±1.56.2±1.74.4±1.2Rasmay镇静评分D组2.2±0.51)2.3±0.61)2.5±0.71)2.4±0.62.3±0.8R组1.8±0.41.6±0.72.0±0.52.2±0.42.2±0.3

与R组比较：1)P<0.05；下表同

组别12h24h48hD组32.2±4.81)45.3±5.71)64.2±5.51)R组28.5±4.633.6±4.950.7±5.7

表3两组患者术后不良反应 〔n(%)，n=20〕

组别恶心呕吐寒战尿潴留皮肤瘙痒发生率(%)D组1(5)0(0)1(5)0(0)101)R组3(10)4(20)1(10)1(5)45

3讨论

术后疼痛是患者在围术期最为恐惧和关注的问题，全膝关节置换术后，早期的康复训练，有利于患者膝关节功能的恢复，防止术后粘连、关节囊挛缩和肌萎缩，防止下肢血栓，减少病人的住院时间，但是会给患者带来巨大的疼痛〔3〕。临床上常用的术后镇痛方法有静脉镇痛和硬膜外镇痛。静脉镇痛操作简单，但是使用的药物需要作用于全身，对循环影响大，病人可能会产生低血压、恶心呕吐等副作用。硬膜外镇痛可能会造成硬膜外感染，脱管、下肢运动障碍、尿潴留等副作用，而且术后抗凝药物的使用增加了硬膜外镇痛的风险〔4〕。

膝关节受股神经和坐骨神经的双重支配,本研究选择的病人均采用膝关节正中切口，髌旁内侧入路，切口属于股神经支配区，研究表明在股神经阻滞下对膝关节置换术患者可以产生良好的镇痛效果〔5,6〕。使用连续股神经阻滞镇痛成功的关键在于股神经的阻滞是否完全。在临床上常用的神经定位的方法有解剖定位、易感定位、神经刺激仪定位和超声定位。解剖定位和易感定位属于盲探性质的定位方法，成功率低，不能保证效果，并且在穿刺过程中有可能损伤血管和神经。使用神经刺激仪，可以明显提高穿刺的成功率，但仍不能保证准确到位。本研究使用超声引导可以清楚地看到神经的结构及相临的血管，穿刺针进针的方向，导管置入的位置。在穿刺过程中可以有效地避开神经和血管，并且将导管置入到神经的表面，确保局麻药物发挥作用〔7〕。本研究中，在硬腰联合麻醉未失效前进行穿刺，减少了病人的痛苦，穿刺时将硬膜外穿刺针在距离探头外侧2～3 cm处进针，使其在皮下形成一个隧道，可以起到一个固定导管的作用，使导管不易移位，保证神经阻滞的效果。

全膝关节置换术后的疼痛不仅仅是静息状态下的疼痛，在被动运动时疼痛更加难以忍受。在本研究中，除术后4 h，术后8、12、24 h D组患者静息状态下VAS评分和持续被动运动VAS评分PVAS都明显低于R组。术后4 h时，可能是硬要联合的麻醉效果仍未消退，评分无统计学意义。DEX可以作用于α2肾上腺素能神经突触前和中间神经元突触后膜α2肾上腺素能受体，使细胞超极化,抑制周围传入伤害感受器的去甲肾上腺素的释放；同时还具有局部麻醉样作用，通过抑制C纤维和Aδ纤维神经信号传导和抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能神经通路突触前膜P物质和其他伤害性肤类的释放〔8〕；其镇痛效果还可能有调节阿片类镇痛通路有关〔9〕。0.125%的罗哌卡因可以产生运动感觉分离的作用，在不影响肌力的作用下产生镇痛效果〔10〕，本研究中两组患者的Bromage运动评分均未受到影响，并且使用4 μg/kg的DEX可以增强它的作用，产生更好的镇痛效果。

患者的紧张焦虑的情绪导致了被动运动时的不合作和对抗，加重了术后疼痛。DEX作为α2肾上腺素能受体激动剂，可以通过血脑屏障，作用于含α2肾上腺素能受体最密集的蓝斑核区域，抑制神经元放电，而蓝斑核对睡眠、清醒起着重要的调节作用，因此DEX作用于蓝斑核的α2肾上腺素能受体，从而起到镇静、催眠、抗焦虑作用〔11〕。在本研究中，使用DEX患者在术后8、12、24 h持续被动运动VAS评分明显低于未使用者，术后12、24、48 h主动关节屈曲角度大于未使用者，证明使用DEX可以对术后镇痛患者产生良好的镇静效果，增加病人的舒适程度。使用DEX复合罗哌卡因术后镇痛患者的并发症的发生率比单纯使用罗哌卡因术后镇痛患者少，可能与DEX的镇静、镇痛及抗交感作用有关〔12〕。

总之，使用DEX复合罗哌卡因超声引导连续股神经阻滞可以产生有效的镇痛、镇静效果，减少术后并发症的发生。

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11Ard J,Doyle W,Bekker A.Awake craniotomy with dexmedetomidine in pediatric patients〔J〕.J Neurosurg Anesthesiol,2003;15(3):263-6.

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〔2014-08-13修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

通讯作者：张海山(1964-)，男，副主任医师，教授，主要从事临床麻醉学研究。

中图分类号〔〕R614.4〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)23-6849-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.093