2012～2014年铜绿假单胞菌耐药性变迁及抗菌药物应用分析

王立兰　安儒峰

[摘要] 目的 分析医院铜绿假单胞菌的临床分布、耐药性变化及常用抗菌药物的临床应用情况，为临床合理使用抗菌药物、有效控制感染提供参考依据。 方法 选择2012年1月～2014年12月间859株铜绿假单胞菌的分布及耐药率进行回顾性分析，采用用药频度、使用强度等指标，对同期抗菌药物使用情况进行分析。 结果 共分离出859株铜绿假单胞菌，其中多重耐药菌株分离率19.0%，泛耐药菌株分离率5.5%；菌株主要分离自痰液（583株）和烧伤标本（110株），分别占67.9%、12.8%；耐药监测显示：铜绿假单胞菌对阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、庆大霉素耐药率均<10.0%，对美罗培南、哌拉西林、环丙沙星、头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、左氧氟沙星、氨曲南耐药率在12.4%～23.9%；用药频度结果显示头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星使用强度连续3年保持前4位，美罗培南、亚胺培南使用强度保持较低水平，氨曲南使用强度大幅下降。 结论 铜绿假单胞菌主要致呼吸道和烧伤创面感染。2012～2014年铜绿假单胞菌检出率呈上升趋势，但多重耐药和泛耐药菌株检出率呈下降趋势，铜绿假单胞菌对常用抗菌药物耐药率呈下降趋势，应继续加强耐药性监测，合理应用抗菌药物。

[关键词] 铜绿假单胞菌；耐药性；抗菌药物；用药频度；使用强度

[中图分类号] R446.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）35-0070-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical distribution and change of antimicrobial resistance of Pseudomonas aeruginosa and observe the use of clinical antibiotics so as to provide guidance for the rational use of antibiotics and the effective control of infection. Methods Retrospective review on distribution and antimicrobial resistance of the 859 strains Pseudomonas aeruginosa collected from January 2012 to December 2014， the use of corresponding antibiotics was analyzed in terms of DDDs and use intensity. Results A total of 859 P. aeruginosa strains were isolated， mostly from sputum specimens（583 strains， 67.9%） and burn specimens （110 strains， 12.8%）. The isolation rate of multi-drug resistant P. aeruginosa （MDRPA） was 19.0% and the isolation rate of pan-drug resistant P. aeruginosa （PDRPA） was 5.5%. According to the resistance monitoring results， the antimicrobial resistance rate of P. aeruginosa to amikacin， piperacillin-tazobactam and gentamicin were less than 10.0%， the antimicrobial resistance rate to meropenem， piperacillin， ciprofloxacin， cefepime， ceftazidime， imipenem， levofloxacin and aztreonam varied at 12.4%-23.9%. The DDDs showed that the use intensity of cefuroxime， cefoperazone-sulbactam and levofloxacin ranked in the top 4 for three consecutive years， while that of meropenem and imipenem stayed a relatively low level， the use intensity of aztreonam reduced substantially. Conclusion P. aeruginosa was the main cause of respiratory tract and burn wound infection， the detection rate of showed an upward trend from 2012 to 2014， while the detection rate of multi-drug resistant P. aeruginosa （MDRPA） and pan-drug resistant P. aeruginosa （PDRPA） has declined. The resistance rate of P. aeruginosa to commonly used antimicrobial agents was decreased. Therefore， the work of monitoring drug resistance and promoting rational application of antibiotics should be strengthened.

[Key words] Pseudomonas aeruginosa； Antimicrobial resistance； Antibiotics； DDDs； Use intensity

铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PAE）是非发酵菌的代表菌种之一，广泛分布于自然界和人及动物机体皮肤、肠道中，易在医院内各种潮湿环境中生存，是常见的条件致病菌和院内感染致病菌之一。近年来随着广谱抗菌药物的广泛使用，铜绿假单胞菌的耐药性日趋严重，临床治疗难度逐渐增大[1，2]。为指导临床合理使用抗菌药物、有效控制感染，本研究对医院2012年1月～2014年12月分离的铜绿假单胞菌的临床标本分布、耐药性变化及同期抗菌药物使用情况进行回顾性分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

859株铜绿假单胞菌分离自2012年1月～2014年12月住院患者送检的各类临床标本，剔除同一患者同期同部位的同种菌株。

1.2 仪器与试剂

采用美国BD公司生产的Phoenix 100全自动微生物鉴定/药敏分析仪。

1.3 菌株培养鉴定

按《全国临床检验操作规程》和相关仪器操作指南对送检标本进行分离、培养、鉴定，质控菌株为ATCC27853。

1.4 药敏试验

采用MIC法进行药敏试验，结果按美国临床实验室标准化研究所（CLSI）推荐的折点标准[1]判断药敏结果（2010年版）。

1.5 抗菌药物数据与分析

抗菌药物使用数据来源于医院抗菌药物合理应用监测网，药品限定日剂量（DDD）根据WHO药物统计方法合作中心推荐的剂量（2009年版）确定[2]，用药频度（DDDs）=药品总用量/该药DDD值，抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）×100/同期收治患者人天数。药物DDDs和使用强度越大，反映该药使用量越大，临床用药选择倾向性越强。

1.6 观察指标

本研究重点观察铜绿假单胞菌的标本分布、耐药率及抗菌药物使用强度的变化。

1.7 统计学分析

采用WHONET 5.6软件进行相关统计学分析。

2 结果

2.1 铜绿假单胞菌检出结果

2012年1月～2014年12月共检标本27 641份，检出阳性标本6048份，共检出铜绿假单胞菌859株，其中多重耐药铜绿假单胞菌163株，检出率19.0%；泛耐药铜绿假单胞菌47株，检出率5.5%。

2.2 标本分布

859株铜绿假单胞菌中583株分离自痰液，110株分离自烧伤标本，分别占67.9%、12.8%；两者合计占80.7%，可见铜绿假单胞菌感染部位主要集中在呼吸道和烧伤创面。见表1。

2.3 铜绿假单胞菌耐药率

通过耐药监测发现，859株铜绿假单胞菌对阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、庆大霉素耐药率均<10.0%，对美罗培南、哌拉西林、环丙沙星、头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、左氧氟沙星、氨曲南耐药率为12.4%～23.9%，对复方磺胺甲恶唑耐药率最高，为61.8%，见表2。

2.4 抗菌药物使用情况

头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星使用强度连续3年保持前4位，美罗培南、亚胺培南使用强度始终保持较低水平，氨曲南、头孢吡肟使用强度大幅下降，环丙沙星使用强度呈上升趋势，见表3。

3 讨论

铜绿假单胞菌是医院感染的主要致病菌之一，对环境适应力极强，有天然耐药和获得性耐药的特点，对抗菌药物具有多种耐药机制。本研究表明，2012～2014年铜绿假单胞菌检出率分别为12.3%（194/1577）、14.5%（301/2076）、15.2%（364/2395），连续3年位居我院检出率前三名且构成比呈上升趋势；多重耐药铜绿假单胞菌株检出率分别为33.5%（65/194）、14.3%（43/301）、15.1%（55/364），泛耐药铜绿假单胞菌株检出率分别为16.6%（32/194）、3.7%（11/301）、1.1%（4/364），多重耐药和泛耐药菌株检出率呈下降趋势，泛耐药菌株检出率高于中国CHINET 2011年监测的国内主要地区15所医院均值1.8%[3]，总检出率高于中国CHINET 2013年监测的国内主要地区16所医院均值9.8%[4]。本研究中多重耐药铜绿假单胞菌是指对具有抗铜绿假单胞菌活性的5类抗菌药物包括头孢菌素类、碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、氟喹诺酮类和氨基糖苷类中3类或3类以上药物均耐药者；泛耐药铜绿假单胞菌是指对上述5类具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物除氨基糖苷类以外均耐药者[5，6]。

标本分布表明菌株来源前三位为痰液583株、烧伤标本110株、伤口分泌物43株，分别占67.9%、12.8%、5.0%，可见铜绿假单胞菌感染部位主要集中在呼吸道、烧伤创面和其他伤口创面，合计占85.7%；痰液标本比例高，与文献报道[6]结果一致，烧伤标本构成比较文献报道高原因可能与我院烧伤科为特色专科，收治烧烫伤患者较多有关。

耐药监测显示，铜绿假单胞菌对阿米卡星耐药率最低，其次为哌拉西林他唑巴坦、庆大霉素，耐药率分布为5.5%、9.2%、9.9%；对其他抗铜绿假单胞菌抗菌药物耐药率在12.4%～23.9%之间，耐药率由小到大排序为：美罗培南<哌拉西林<环丙沙星<头孢吡肟<头孢他啶<亚胺培南<左氧氟沙星<氨曲南，对复方磺胺甲恶唑耐药率最高为61.8%，部分耐药率略低于同地区其他医院数据[7]。年度监测数据显示2012～2014年铜绿假单胞菌对多数抗铜绿假单胞菌药物耐药率呈明显下降趋势，仅对头孢吡肟耐药率无明显变化，结果与文献报道[8]耐药率上升不同，可能与卫计委连续3年开展抗菌药物合理使用专项整治工作、进一步规范抗菌药物使用行为提高抗菌药物合理使用水平有关。

铜绿假单胞菌具有天然和获得性耐药机制，耐药性强且耐药机制复杂，对不同抗菌药物有着不同的耐药机制。现有研究表明，铜绿假单胞菌涉及的耐药机制主要有5种，即外膜通透性下降、主动外排作用、产生灭活酶、生物被膜形成、作用靶位改变等[9，10]。铜绿假单胞菌外膜蛋白OprD是具有配体特性的孔道蛋白，是碳青霉烯类药物进入菌体的特异性通道，而OprD突变或缺失以及产金属β-内酰胺酶（MBLs）、产头孢菌素酶（AmpC）被认为是铜绿假单胞菌耐碳青霉烯类药物的主要机制[11，12]；同时主动外排系统在铜绿假单胞菌耐药中起重要作用，根据全基因组序列分析，推测铜绿假单胞菌至少有12种主动外排系统，目前已通过基因检测发现7种，外排泵之间在严密且复杂的调控机制下协同作用，可将进入菌体内的抗菌药物排出体外；细菌生物被膜的形成可以将菌体包裹，是细菌为适应环境的一种生存方式，研究表明生物被膜的形成与药物诱导无关[13，14]。铜绿假单胞菌产生耐药性往往是多种耐药机制相互协同的结果，不同耐药机制之间也存在复杂的调控机制，从而给临床治疗带来极大的困难，有关耐药机制及其相互影响尚需进一步研究。令人欣慰的是本研究表明虽然2012～2014年铜绿假单胞菌总检出率呈上升趋势，但多重耐药和泛耐药菌株检出率呈下降趋势，从而提示合理使用抗菌药物可有效减少细菌耐药发生。

抗菌药物使用强度显示，头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星使用强度较高，连续3年保持在前4位，而美罗培南、亚胺培南使用强度始终保持较低且合理水平，环丙沙星使用强度由2012年的0.10/100人天大幅上升至2014年的1.22/100人天，排名相应由22位升至第5位，分析原因可能与我院铜绿假单胞菌检出率升高后临床参考药敏结果选用环丙沙星有关；统计发现氨曲南、头孢吡肟使用强度大幅下降，与抗菌药物分级管理将其列为特殊使用级有关，而同期铜绿假单胞菌对氨曲南耐药率有所下降。有研究表明广谱抗菌药物的大量使用与铜绿假单胞菌耐药率的增加相关，如氟喹诺酮类及碳青霉烯类药物的使用量与铜绿假单胞菌对其的耐药率呈正相关[15]，第3、4代头孢菌素的用药频度与耐药率呈正相关同时，还可影响铜绿假单胞菌对其他药物的耐药率[16]。

总之，铜绿假单胞菌临床检出率较高，多重耐药现象严重，医护、检验、药学、院感管理等相关人员应加强细菌耐药监测，严格执行多重耐药菌隔离，合理使用抗菌药物，以有效控制细菌感染、延缓细菌耐药发生。同时应减少预防性、经验性用药，对铜绿假单胞菌导致的中、重度感染可联合用药以增强抗菌药物作用并降低耐药菌株的产生。

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（收稿日期：2015-10-08）