高度关注心电图对急性肺栓塞的诊断价值

张兆国

100097 北京,北京四季青医院康复医学科



高度关注心电图对急性肺栓塞的诊断价值

张兆国

100097 北京,北京四季青医院康复医学科

[摘要]肺栓塞具有常见性、多变性、不典型性和高危害性的临床特点,临床医生对急性肺栓塞的认识和识别能力差别较大。基层医院的临床医生尤其应提高对肺栓塞心电图的认识,这将明显降低漏诊率和误诊率,提高临床诊断肺栓塞的准确性和及时性。

[关键词]肺栓塞；心电图；Daniel心电图评分

肺血栓栓塞症(pulmonary thrombo-embolism,PTE,以下简称肺栓塞)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺栓塞已经成为老年人群和临床中最常见的高危疾病之一[1],未经治疗的患者死亡率约30%,诊断明确并接受充分治疗的患者死亡率可降至2%～8%。下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)是肺栓塞的重要病因之一,多发生于长期卧床、骨科术后、神经内科和危重症患者。基层医院的全科医生往往因为认识不足或相关知识缺乏而对肺栓塞重视不够。

心电图是诊断急性肺栓塞的重要检查工具之一,肺栓塞的典型心电图表现为SⅠQⅢTⅢ(发生率为5%～37%),新出现的完全性右束支阻滞发生率较低(约20%),而窦性心动过速常常被忽视；胸导联(V1～V4,V3R,V4R)T波倒置及ST段改变,aVR导联R波增高等肺栓塞不典型的心电图改变常常被基层全科医生误诊为冠心病。图1是临床上已经排除急性冠脉综合征,并经CT肺血管造影检查证实右肺动脉栓塞患者的心电图,具备急性肺栓塞的多数心电图特征。

Kosuge等[2]对有T波改变、最后影像学确诊为肺栓塞或急性冠脉综合征患者的心电图进行了比较。该研究发现,同时在Ⅲ导联和V1导联出现T波倒置时,88%为肺栓塞,而只有1%为急性冠脉综合征,Ⅲ导联和V1导联同时出现T波倒置诊断肺栓塞的敏感性为88%,特异性为99%。该研究还表明,肺栓塞的T波倒置多在Ⅲ、V1～V4导联,自右向左渐浅,而在Ⅰ、aVL及V5、V6导联很少出现；急性冠脉综合征患者的T波倒置主要在V2～V4导联,多自右向左渐深,Ⅰ、aVL及V5、V6导联常伴有倒置T波。

Daniel等[3]建立了心电图评分标准,以评价心电图与急性肺栓塞的相关性。在该评分标准中窦性心动过速及SⅠQⅢTⅢ分别为2分,而胸导联T波倒置最高有8分,因此,心电图T波改变对肺栓塞的诊断具有重要意义(表1)。

图1　急性肺栓塞患者心电图

表1　Daniel心电图评分标准

≥10分提示存在重度肺动脉高压

图1所示患者的Daniel心电图标准评分为16分,提示心电图对急性肺栓塞具有重要诊断价值。该方法简便易行、重复性好,值得在临床上推广和广泛应用。但心电图不能作为诊断肺栓塞的唯一依据,需结合其他临床资料综合诊断,才能减少误诊和漏诊。

Chenniappan等[4]研究发现：肺栓塞时aVR导联可以表现为振幅增大,且伴ST段抬高。这相对于V1～V3导联T波倒置等心电图改变而言,其阳性率高、持续时间长、受其他干扰因素(如肺气肿等)的影响较小。振幅的大小可以较为准确地反映肺动脉压的高低。aVR导联的R波振幅增大的临床价值有① aVR导联R波振幅增大>3 mm提示预后不佳；② aVR导联R波振幅增大的发生率高达90%；③ 与其他导联相比,aVR导联R波振幅增大受到干扰因素较少,其提示肺动脉压力增高,与肺动脉压力成正比,同时aVR导联R波随肺动脉压力的变化呈迅速的动态变化。aVR导联的R波振幅增大在急性肺栓塞中有较高的敏感性和特异性,与临床相结合可作为急性肺栓塞诊断的间接依据。

总之,临床医生既要清楚认识和掌握肺栓塞心电图SⅠQⅢTⅢ的典型表现,也要掌握急性肺栓塞心电图的T波改变、aVR导联R波振幅增大的临床意义；更重要的是要牢记心电图评分法诊断肺栓塞的方法。心电图诊断肺栓塞的敏感性和特异性均较高、重复性好、简便易行,值得在基层医院和临床实践中大力推广。

参 考 文 献

[1] 贾宁,贾三庆.心电图在急性肺栓塞诊治中的应用[J].中国心血管病研究杂志,2006,4(10)：790-792.

[2] Kosuge M,Ebina T,Hibi K,et al.Differences in negative T waves among acute coronary syndrome,acute pulmonary embolism,and Takotsubo cardiomyopathy[J]. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care,2012,1(4):349-357.

[3] Daniel KR,Courtney DM,Kline JA.Assessment of cardiac stress from massive pulmonary embolism with 12-lead ECG [J].Chest,2001,120(2):474-481.

[4] Chenniappan M,Sankar RU,Saravanan K,et al. Lead aVR—the neglected lead[J]. J Assoc Physicians India,2013,61(9):650-654.

经验技术交流

Pay high attention to ECG’s diagnostic value for acute pulmonary embolismZhangZhao-guo(Department of Rehabilitation Medicine, Beijing Sijiqing Hospital, Beijing 100097, China)

[Abstract]Pulmonary embolism is clinically common and characterized by its diversity, atypism and great criticality. However, the capacity of knowing and identifying of acute pulmonary embolism can vary greatly among clinicians. Clinicians, especially the ones in primary hospitals, should elevate their understandings of the disease by ECG, which will help to reduce the rate of missed diagnosis and misdiagnosis rate significantly, and also improve the accuracy and timeliness in diagnosing pulmonary embolism clinically.

[Key words]pulmonary embolism; electrocardiogram; Daniel’s ECG evaluation

收稿日期：(2015-03-18)(本文编辑：李政萍)

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.017

[中图分类号]R540.41

[文献标志码]A

[文章编号]2095-9354(2015)03-0213-02

作者简介：张兆国,主任医师,主要从事心律失常无创诊断技术研究,E-mail:zhaoguos@hotmail.com