理中汤治疗泄泻经验

王凤丽，张西洁

(河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008)



·临床经验·

理中汤治疗泄泻经验

王凤丽，张西洁

(河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008)

摘要理中汤源于《伤寒论》，原方为丸剂，由人参、干姜、炙甘草、白术组成。本方适用于中焦虚寒所致的诸症，如：中阳不足，阳虚失温，寒从中生，寒性凝滞，导致畏寒肢冷、脘腹绵绵作痛；脾胃虚寒，纳运升降失常，导致脘痞食少、呕吐、泄泻；中阳衰弱，固摄无力，脾不统血，阳虚失血证，或吐、衄，或便血、崩漏，伴见面色白、气短神疲、脉细或虚大无力；上焦阳气不足，阴寒之邪上乘，胸中之气痹阻所致胸痹病；病后脾气虚寒，不能摄津，津上溢于口所致多涎唾病症。

关键词理中汤/治疗应用；泄泻/中医药疗法；经验

理中汤源于《伤寒杂病论》中的理中丸，临床为了方便加减运用而化裁为汤剂，又名人参汤。原书中5处涉及此方，如《伤寒论》386条曰：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”396条曰：“大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”159条 曰：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”277条曰：“自利、不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。

1方剂分析

理中汤由人参、干姜、炙甘草、白术组成。方中干姜为君，大辛大热，温脾阳，祛寒邪，扶阳抑阴；人参为臣，性味甘温，补气健脾；脾为湿土，虚则易生湿浊，故用甘温苦燥之白术为佐，健脾燥湿；甘草与诸药等量，寓意一为合人参、白术以助益气健脾，二为缓急止痛，三为调和药性，是佐药而兼使药之用。纵观全方，温补并用，以温为主，温中阳，益脾气，助运化，故曰“理中”。本方适用于中焦虚寒所致的诸症，如：中阳不足，阳虚失温，寒从中生，寒性凝滞，导致畏寒肢冷、脘腹绵绵作痛；脾胃虚寒，纳运升降失常，导致脘痞食少、呕吐、泄泻；中阳衰弱，固摄无力脾不统血，阳虚失血证，或吐、衄，或便血、崩漏，伴见面色白、气短神疲、脉细或虚大无力；上焦阳气不足，阴寒之邪上乘，胸中之气痹阻所致胸痹病；病后脾气虚寒，不能摄津，津上溢于口所致多涎唾；小儿先天不足，后天失调，或过服寒凉之品，或大病后调理不善，损害脾胃阳气所致慢惊风。若形气羸瘦、手足不温、呕吐泄泻、神疲食少、舌淡苔白、脉细迟或沉细缓弱，纯属中焦虚寒者，亦可用本方治疗。

本方运用应始终围绕理中的旨意，中即为太阴脾土，太阴为三阴之首，并为阴气外出的门户，故其主开，其性喜燥恶湿且太阴之上湿气主之。因此，治疗太阴病应以理为要，这里的“理”非是一般的调理气机之意，而是温阳化气。从该方的君药干姜可以看出，仲景配伍的本意重在一个“温”字上，中焦得温则湿气自化，化源足则气得生，故一切无有不生。就消化系统疾病而言，治疗思路始终不离中土，中土是机体气机升降的枢纽，气血生化之源，气机的升降要经过中土调节，气血的来源要依靠中土。临床辨证遇到中焦阳气不足的证候，均可运用理中汤加减治疗。

2病案举例

例1患者，男，35 岁，2010年7月10日初诊。主诉：腹泻1周。患者平素大便溏，1周前因饮用冰镇啤酒后出现腹痛、腹泻，在某医院诊断为急性肠胃炎，给予抗生素及对症处理后症状缓解。现症：大便溏泄，每日5～7次，且大便急迫，排便时有下坠感，肛门有灼热感，大便前腹痛，纳呆，口苦口干，眠可，小便黄，舌质淡，苔黄腻，脉沉细微数。西医诊断：腹泻。中医诊断：泄泻，辨证为脾阳虚证。治宜温中健脾。给予理中汤加减。处方：干姜10 g，白术15 g，党参10 g，甘草6 g，茯苓30 g，苍术10 g，陈皮10 g，黄连10 g。7剂，1 d 1剂，水煎服。7月18日二诊，患者腹泻止，大便仍溏，每日3次，已无灼热下坠感，纳可，眠可，口中和，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。上方去黄连、苍术，继服7剂。

按大便溏泄、肛门有灼热感、口苦口干，似是湿热泄泻、葛根黄芩黄连汤证；但询问病史，被告知平素大便溏，属脾虚体质，复因饮用冰镇啤酒，更伤脾胃阳气所致，舌质淡而不红，脉沉细微数而不是弦数有力，说明以上湿热症状是由于素体脾胃阳虚，复伤生冷，运化失职，湿邪内生，湿郁化热所成。因此，根据辨证要点，找出脾胃阳虚、胃肠湿热是其病机，脾胃阳虚为本，胃肠湿热为标；透过标象看本质，是黄连理中汤方证。生姜泻心汤及甘草泻心汤也治疗寒热错杂之泄泻，但生姜泻心汤证由脾胃气虚、水气内停、与入里之邪互结而致，不仅肠鸣下利，而且心下痞硬、干噫食臭；甘草泻心汤证除痞、呕、利外，更见“水谷不化，心烦不得安”。因此，首先要分辨虚实真假，还要衡量寒热多少，处理好标本关系。黄连理中汤温中祛寒，清热燥湿，厚肠止泻。黄连既能上清胃热，疗口干口苦，又能下清大肠湿热，除大便前腹痛，肛门灼热；加苍术苦温燥湿，醒脾止泻；茯苓、陈皮化湿理气以助运化。二诊患者湿热得解后，去黄连之苦寒，仍以理中汤善后，就是考虑患者中阳不足，继续服用，会损伤中阳。

例2患者，女，56岁，2012 年4月10日初诊。主诉：五更泻20 a余。患者近20 a每日凌晨4：00，5:00腹痛后欲便，大便溏泄。现症：大便溏泄、每日4～5次，乏力，纳呆，口淡无味，眠可，小便清长，腰腹发冷，四肢不温，舌质淡，苔白腻，脉沉细无力。给予理中汤加减，处方：干姜10 g，党参15 g，炒白术15 g，甘草6 g，制附子10 g，砂仁10 g，茯苓30 g。7剂，1 d 1剂，水煎服。4月19日二诊，患者虽仍有五更时腹痛欲便，但腹痛较前减轻，大便每日2～3次，腰腹得温，四肢已不凉，纳可，眠可，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，上方去砂仁，加吴茱萸6 g、肉豆蔻10 g、五味子10 g、补骨脂10 g，继服7剂。4月27日三诊，患者五更泻愈，大便成形，每日1次，效不更方，再服7剂，以善其后。

按本案病机为脾肾阳虚，温运无力。诸症分析，容易辨出属于脾肾阳虚证，但偏于附子理中汤证，或四神丸证；进一步结合纳呆、口淡无味、苔白腻，不仅脾肾阳虚，而且胃纳受限，宜先用附子理中汤加味，温中扶阳，化湿和胃，改善脾胃功能，能纳能化，然后再脾肾并补，固其根本。若先四神丸，或四神丸合附子理中汤，恐有碍脾胃，影响消化。顾护脾胃，应该贯穿治疗疾病的始终。初诊用附子理中汤温中补肾、健脾止泻，加砂仁和胃醒脾，茯苓健脾祛湿。二诊胃纳改善，仍有五更时腹痛欲便，肾寒明显，去砂仁，合四神丸温补脾肾、涩肠止泻。本例腹痛后欲便，说明肠中有寒积，肝脾失调，用吴茱萸暖肝和胃、散寒除积。

3小结

理中汤一方，临证加减，治疗泄泻获效颇丰，恰如《温病条辨》所云：“理中汤温中散寒，人参、甘草，胃之守药；白术、甘草；脾之守药；干姜能通能守，上下两泄者，故脾胃两守之；且守中有通，通中有守，以守药作通用，以通药作守用。”

(编辑马虹)

文章编号:1001-6910(2016)04-0046-02

中图分类号:R256.34

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.04.22

收稿日期：2015-12-25；修回日期：2016-02-26