王守富主任中医师运用参苓白术散治疗室性早搏经验*

2016-01-27程亚丽

中医研究 2016年12期

关键词：中医师参苓白术散

任平，程亚丽

(河南中医药大学第一附属医院2015级硕士研究生，河南郑州 450000)

·名师高徒·

王守富主任中医师运用参苓白术散治疗室性早搏经验*

任平，程亚丽

(河南中医药大学第一附属医院2015级硕士研究生，河南郑州 450000)

王守富主任中医师为中国民族医药学会心血管分会副会长、河南省中西医结合学会高血压病专业委员会主任委员、河南省中医药学会心血管分会副主任委员、河南省名中医，从事中医内科临床及科研工作30载，治学严谨，临床诊治别具匠心。室性早搏属于中医学“心悸”“怔忡”范畴，王守富主任中医师从痰湿扰神立论本病，以参苓白术散为主方，灵活加减以治，每获良效。

王守富；主任中医师；参苓白术散/治疗应用；室性早搏/中医药疗法；医案；经验

王守富主任中医师为中国民族医药学会心血管分会副会长、河南省中西医结合学会高血压病专业委员会主任委员、河南省中医药学会心血管分会副主任委员、河南省名中医，从事中医内科临床及科研工作30载，治学严谨，临床诊治别具匠心。笔者有幸师从王守富老师，受益颇丰，谨将老师运用参苓白术散加减治疗室性早搏经验总结如下。

1 病机浅析

室性早搏最常见的症状是心悸、频发室性早搏，也可见头晕、胸痛和气急等症状，重者可增加心脏性猝死的危险性或增加总体心性死亡率[1]。中医药治疗心律失常具有毒副作用小、作用多靶点的特点，在抗心律失常的同时，扶正祛邪，调整机体的整体平衡，以达到延缓下次发病或治愈室早的目的[2]。《伤寒论》中所论心悸，除桂枝甘草汤证外，其余大多数均因中焦脾胃虚弱、运化失职水液输布障碍而致水邪上凌于心所致[3]。宋代杨士瀛《仁斋直指方》述：“心虚而郁痰……是则为惊；心虚而停水……是则为悸。”指出郁痰、停水扰神为惊悸发病机理。金代成无己《伤寒明理论》载：“心悸之由，不越二种：一者气虚也，二者停饮也。”其所言气虚、停饮亦即脾虚气弱，运化水湿功能减退，水停而为饮。清代唐宗海《血证论·怔忡》载：“心中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳动不安，宜指迷茯苓丸加远志、菖蒲、黄连、川贝母、枣仁、当归治之。”清代黄元御《金匮悬解·内伤杂病》载：“惊悸之证，土湿胃逆，阳气升泄，神魂失藏，多不能寐”“阳衰土湿，升降失政，胃土上逆……是以心下悸动。”并运用半夏麻黄丸治疗，阐明半夏降胃逆而驱浊阴，麻黄泻堙塞而开经路。黄氏亦指出痰浊困阻中焦脾胃，脾胃升降失职为心悸发病之由。王清任在《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》中载：“心跳心忙，用归脾、安神等方不效，用此方百发百中。”指出血瘀致心悸的病机。由此，经过多年临床观察总结，王师论治心悸(室性早搏)以痰(湿)扰心神为基本，可兼有虚、瘀。

2 治法方药

对于痰湿的治疗《金匮要略》述：“病痰饮者，当以温药和之。”多用苓桂术甘汤、五苓散等温化水饮的药物。《丹溪心法》又谓：“大凡治痰，用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多。”指出痰湿的治疗要着重照顾脾胃。因此其又曰：“治痰法：实脾土，燥脾湿，是治其本也。”历数各家言论，痰湿论治当从脾胃入手。故清代冯兆张在其著作《冯氏锦囊秘录·杂症》中言“脾胃属土，土为万物之母。东垣曰：脾胃虚则百病生，调理中州，其首务也。”基于此，王师以痰湿扰神、心神不宁为基本病机，运用参苓白术散加减治疗心悸(室性早搏)取效便捷。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，其载：“治脾胃虚弱，饮食不进，多困少力，中满痞噎，心忪气喘，呕吐泄泻及伤寒咳噫。此药中和不热，久服养气育神，醒脾悦色，顺正辟邪。”故后世医家多以本方治疗脾胃虚弱所致的胃肠道疾患，而其所述“心忪”即心悸，很少见相关医案及临床报道。王师认为：此方中四君子汤益气健脾祛湿；山药、莲子肉、薏苡仁、白扁豆健脾渗湿，其中莲子肉亦有养心安神之作用；砂仁行气化湿；桔梗宣提肺气，调整肺主行水功能，使津液四布。全方共奏健脾化痰祛湿之效，一则化痰祛湿治其标，二则健运脾胃以绝生痰滋湿之源而治其本。综上所述，参苓白术散正切合痰湿扰神所致心悸(室性早搏)的病机，故用于临床，每获良效[4]。

3 临证加减

室性早搏病机复杂，在痰湿基础上或兼气虚、或兼血瘀、或兼阴虚、或兼阳虚……王老师尊古而不泥古，药物灵活加减，亦是取效关键。如：患者气短、乏力等气虚症状明显者，加黄芪、升麻、柴胡，取张锡纯之升陷汤升补胸中大气之意；气虚日久，见心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷等心阳不足之症，加桂枝、制附子以助心阳；心气(阳)不足日久，累及心阴，见口干，盗汗，舌红少津，少苔甚至花剥苔，脉细数等阴虚诸症者，加麦冬、五味子、北沙参，以益气养阴；阴虚而火热不明显者，可合用天王补心丹滋阴养血；心阴亏虚、心火偏旺者，可兼服朱砂安神丸养阴清热、镇心安神。兼见面色无华、神疲乏力等血虚之证甚者，加当归、熟地黄；自汗、盗汗者，加麻黄根、浮小麦养心安神止汗；大便溏薄甚者，加益智仁、葛根以升清固涩，葛根亦有扩张血管功效[5]；脘腹胀满者，去白扁豆，加木香、厚朴，理气化湿，除满消胀；痰郁交阻者，加薤白、法半夏，以宽胸理气；痰郁化热者，加菊花、苦参，以清热燥湿利水，苦参亦有控制心律失常的作用[6]；心悸明显、不能自安者，加龙齿，以镇心安神；兼血瘀者，加丹参、赤芍、郁金，以理气活血。

4 病案举例

例1 患者，女，25岁，2015年8月20日初诊。主诉：阵发心慌、气短半年余。现症见：心慌明显，不能自已，气短乏力，纳食尚可，大便偏稀，1 d 2～3次，舌质淡暗，苔腻，脉弦。患者既往病毒性心肌炎病史。24 h 动态心电图提示：室性早搏，室早总数为10 050次/24 h。西医诊断：频发室性早搏。中医诊断：心悸。辨证为：脾虚湿盛、心神失养。治宜益气健脾、除湿宁心。给予参苓白术散加减，处方：党参15 g，茯苓15 g，生白术15 g，生薏苡仁15 g，砂仁6 g(后下)，炙甘草6 g，桔梗10 g，生山药15 g，白扁豆30 g，陈皮15 g，莲子15 g，苦参15 g，葛根15 g，黄芪30 g，生龙齿15 g。14剂，早搏明显减少，大便稀改善、1 d行1次，舌质淡暗，苔腻微黄，脉弦。查24 h动态心电图提示：室性早搏总数减为475次/24 h。继续守上方，党参加量至20 g以益气健脾，舌苔微黄加菊花10 g以清肝热，继服14剂，后继续巩固治疗。

按患者既往病毒性心肌炎病史，中医学多认为邪毒扰神，初期邪毒淫心，以清热解毒为治；中、后期兼有气阴两虚、血瘀、痰阻等病机[7]。患者大便偏稀，1 d行2～3次，提示脾虚湿盛，水谷精微运化不及。王师认为：患者心悸由脾虚湿盛、心神失养所致。《素问·玉机真脏论》谓：“脾为孤脏，中央土以灌四旁。”故王师以参苓白术散为基本方健脾祛湿，以固后天之本。方中莲子亦有养心安神功效，再加黄芪以助党参补气之力；生龙齿安神定悸以治其标，葛根益胃生津、升阳止泻；苦参燥湿利水。

例2 患者，男，78岁，2015年6月30日初诊。主诉：发作心慌、气短、乏力月余。症见：心慌、气短、乏力，纳食少，大便频，1 d 2～3次，舌质暗，舌底脉络迂曲，苔少，脉弦而结。既往冠心病、频发室性早搏病史。西医诊断：冠心病，频发室性早搏。中医诊断：心悸。中医辨证为：心脾气虚，湿阻血瘀。治宜健脾益气、化湿活血为法。给予参苓白术散加减，处方：党参20 g，生白术15 g，茯苓15 g，生薏苡仁15 g，砂仁6 g(后下)，炙甘草6 g，桔梗10 g，生山药15 g，白扁豆30 g，陈皮15 g，葛根15 g，丹参15 g，苦参15 g。7剂后，患者心慌发作减少，气短、乏力改善。效不更方，继服上方，丹参改20 g，加郁金15 g。7剂后心慌、心悸症状消失，继续巩固治疗。

按患者为心脾气虚，湿阻血瘀而致心悸。脾胃为气血生化之源，脾胃气虚，中焦气化失职而致少气、乏力、心慌等心气不足见证；脾虚湿侵、水湿下走肠道致大便频数。气不行血、湿阻脉道，血行不畅故见舌质暗、舌底脉络迂曲征候。故用参苓白术散为基本方健脾益气，加葛根升阳止泻；丹参、郁金活血行气；苦参燥湿利水，控制心律。