褚玉霞教授治疗妊娠合并宫腔积液经验

冯俊丽，付澎丽

(河南中医药大学2015级硕士研究生，河南 郑州 450046)

·名师高徒·

褚玉霞教授治疗妊娠合并宫腔积液经验

冯俊丽，付澎丽

(河南中医药大学2015级硕士研究生，河南 郑州 450046)

褚玉霞教授是国家级名中医，河南省首届名中医，全国首批中医药传承博士后合作导师，全国第二批中医妇科名师，国家级名老中医药专家传承工作室建设项目指导老师，河南中医药大学名师传承研究室终身导师。褚教授认为妊娠合并宫腔积液的基本病机是脾肾亏虚、阴虚血热、兼有血瘀，临证以补肾培土、凉血化瘀为基本治疗原则，衷中参西。兹举案例1则，以供同道参考。

褚玉霞；教授；妊娠合并宫腔积液/中医药疗法；医案；经验

妊娠合并宫腔积液实际为先兆流产的一种表现[1]，中医学将其归为“胎漏”“胎动不安”范畴。该病临床较为常见，超声下可见绒毛膜和(或)胎盘[包括绒毛膜下(和)或胎盘后]与子宫肌层之间新月形的低回声区[2-3]，部分患者可伴有阴道少量出血、腰酸、腹痛等症状。宫腔积液可影响妊娠子宫的稳定性，若宫腔积液持续增多，会导致子宫收缩，引起流产，流产率高达18.9%[4]。Ball等[5]和Nagy等[6]研究证明：该病使流产、死胎、早产、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、胎盘剥离异常、胎儿宫内缺氧，胎儿生长受限及羊水胎粪污染发生率明显升高。若该病能及时给予药物干预，促进宫腔积液尽快吸收或排出，可改善宫腔局部环境，有利于胚胎生长发育。对于妊娠合并宫腔积液，中医采用单纯补肾安胎治疗效果欠佳；现代医学主要采用止血、抗感染等对症治疗，但不能从根本上解决问题。

褚玉霞教授是国家级名中医，河南省首届名中医，全国首批中医药传承博士后合作导师，全国第二批中医妇科名师，国家级名老中医药专家传承工作室建设项目指导老师，河南中医药大学名师传承研究室终身导师。褚教授从事中医医教工作近50 a，潜心于妇科疾病的研究，经验丰富，擅长妇科经、带、胎、产及各种疑难杂症的诊治。笔者有幸侍诊左右，受益匪浅。现将褚教授治疗妊娠合并宫腔积液经验介绍如下。

1 “脾肾亏虚，阴虚血热，兼有血瘀”为基本病机

褚教授认为：妊娠合并宫腔积液的发生除与脾肾亏虚有关外，阴虚热扰、瘀阻胞宫亦不容忽视。由于孕妇在妊娠期阴血下注养胎，机体处于阴血偏虚、阳气偏旺的特殊生理状态，血失充盈，运行不畅，久则瘀阻胞宫。《广嗣纪要》曰：“养胎者血也，护胎者气也。”气血运行不畅或有所瘀结，均会影响胎儿血供，导致胎失所养。宫腔积液作为有形病理产物之瘀血，滞留宫腔，不仅有碍气血的运行，而且影响新血的化生，使胎失濡养滋润，导致胎元失固，严重者可导致胎萎不长或堕胎。褚教授指出：妊娠合并宫腔积液的病因主要为脾肾亏虚、阴虚血热、兼有血瘀。

2 “补肾培土，凉血化瘀”为基本治则

孕妇素体阳盛，孕后阴血不足，阴虚火旺，易扰胎元。《景岳全书·妇人规》曰:“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安。”妊娠合并宫腔积液辨证多属“离经之血”“瘀血”，既是脾肾亏虚、阴虚血热的病理产物，又可作为病理因素进一步影响胚胎发育，因此，必须祛除宫腔积血，使新血得以归经养胎，才能使胚胎正常发育，所谓“有故无殒，亦无殒也”。现代医家何少山在治疗妊娠宫腔积液时加入活血化瘀中药，安胎疗效十分明显[7]。但禁用桃仁、红花、川芎等，以防动血伤胎；可酌加丹参、当归，以养血活血。现代研究[8]表明：活血化瘀中药可改善孕妇血液的高凝状态，增加胎盘的血液供应，改善子宫的内环境，进而促进胚胎的生长发育。 针对妊娠合并宫腔积液的病因，褚教授提出补肾培土、凉血化瘀的治疗原则，以褚氏安胎方加减治疗，疗效满意。褚氏安胎方由续断、菟丝子、白术、炒山药、生地榆、旱莲草、阿胶、苏梗、砂仁、丹参、黄芩、金银花、炙甘草组成，方中续断、菟丝子补肾固冲安胎；白术、炒山药健脾益气，脾气健则气血生化有源，气血和则冲任脉盛，故能养胎；生地榆、旱莲草、阿胶止血养血，安胎；苏梗、砂仁理气和胃安胎，亦防诸药滋腻脾胃；丹参、黄芩、金银花清热凉血，化瘀安胎；炙甘草调和诸药。全方补肾培土，凉血化瘀以安胎。临证时仍需谨慎。若见阴道出血量多、不止者，不可用丹参等活血化瘀之药，以防加重流产；宜用黄芩炭、白术炭、藕节炭，中药炒炭，既可保存原有药效，又能增强止血作用，为清热止血安胎之良药。若腹痛明显者，加白芍伍甘草，以缓急止痛。若小腹下坠明显者，加黄芪、升麻，益气升提安胎；或加红参，另炖服。若精神紧张者，配以莲子心、茯神、酸枣仁等安神之品，一则缓解其紧张情绪；二则因“胞络者系于心”，心肾交济与子宫藏泻功能密切相关，《慎斋遗书》中有 “欲补肾者，须宁心，使心得降，肾始实”之说，故宁心安神之品在保胎方中必不可少。

3 衷中参西，病症结合

褚教授在辨证论治的同时，积极借鉴现代医学的新成果，针对具体病因，采用中医辨证与西医辨病相结合的原则。常用双宝煎加减，同时配合西药黄体酮注射液(每次20 mg或40 mg，每日1次，肌内注射)、地屈孕酮片(每次10 mg，每日2～3次，口服)，以提高保胎成功率。

4 整体观念，身心合一

情志因素对本病的影响亦不容小觑。褚教授临证时除了针对性运用药物治疗外，还注重心理疗法。由于患者情绪紧张，不但不利于胎儿的正常发育，而且极易引起或加重流产的先兆症状，故褚教授在治疗过程中注意开导患者，增强其治愈疾病的信心，令患者减轻心理负担。此外，褚教授强调饮食调摄，嘱患者忌食辛辣生冷刺激之品，多食蔬菜、水果；禁房事，勿劳累。

5 病案举例

患者，女，35岁，2016年2月5日初诊。主诉：停经56 d，宫腔积液1 d。患者平素月经规律，28 d一行，经期5～7 d，量、色可，偶有血块，无痛经，末次月经2015年12月10日，停经1个月余，尿妊娠试验(+)。现症：无阴道出血，腰酸，偶见腹痛，头晕乏力，口干，晨起双下肢酸困，纳眠可，二便正常，舌质稍红，苔薄白，脉缓滑，两尺脉沉弱无力。彩超检查示：子宫腔内可见一大小约33 mm×16 mm妊娠囊，形态饱满，有心管搏动；孕囊上方可见25 mm×17 mm液性暗区，透声差。实验室检查示：E2992 pg/mL，P 31.5 nmol/L，β-HCG 186 974.67 ng/mL。西医诊断：①先兆流产；②宫腔积液。中医诊断：胎动不安。中医辨证：脾肾亏虚，阴虚血热，兼有血瘀。治宜补肾培土，凉血化瘀。方予褚氏安胎方加减，处方：续断30 g，菟丝子30 g，旱莲草30 g，生地榆30 g，白芍30 g，苏梗15 g，黄芩炭12 g，白术炭10 g，砂仁6 g，炙甘草5 g，阿胶15 g(烊化)，丹参10 g，金银花15 g，莲子心6 g。7剂。1剂/d，水煎400 mL，分早晚2次温服。同时给予红参10 g/d，水炖服；黄体酮注射液20 mg，1次/d，肌内注射。此外，嘱患者绝对卧床休息，加强营养，多食蔬菜和水果；保持心情舒畅；忌辛辣，禁房事，勿劳累；若见阴道大量出血，及时就诊。2016年2月12日二诊，患者停经63 d，无阴道出血，腰酸、腹痛症状消失，晨起双下肢酸困基本消失，纳眠可，二便正常，伴心慌气短、乏力，舌脉同前。心电图检查未见异常。彩超检查示：宫内早孕，单活胎，宫腔可见7.6 mm的液性暗区。守上方，继服12剂；其余治疗不变。2016年2月25日三诊，患者停经76 d，偶有气短乏力，余无不适。复查彩超示：宫内早孕，单活胎；宫腔积液全部吸收。停用黄体酮注射液，中药方再取10剂，红参继续炖服，以巩固治疗。其后电话随访，患者胎元稳固。

按 对于妊娠合并宫腔积液,单纯补肾不能有效地使邪去胎安，因宫腔积液之瘀血存在，瘀血盘踞于胞宫之中，不仅阻碍胚胎发育，而且使气血运行迟滞而影响新血化生，故必须祛除瘀血，正如《医林改错·少府逐瘀汤说》所言“子宫内，先有瘀血占其地……其内无容身之地……将子宫内瘀血化净……断不致再小产”。孕后由于阴血下注冲任以养胎,机体处于阴血相对偏虚、阳气偏旺的特殊生理状态，尤其在妊娠合并宫腔积液患者中,多见血热血瘀症,因此，采用凉血化瘀药，有止血而不留瘀的特点。张景岳言：“去其所病,便是安胎之法。”丁彩飞教授[9]认为若先兆流产辨证为瘀血内阻，则祛瘀以安胎。虽然活血化瘀法对孕妇是禁用的，但亦有研究证明活血化瘀中药能改善孕妇血液的高凝状态，增加胎盘的血液供应，有助于胚胎的生长发育。因此，合理运用活血安胎药是安全的；但运用时一定要明确诊断，排除异位妊娠、难免流产、不全流产和过期流产；对于阴道大量出血及复发性流产患者，仍需慎用活血化瘀药。褚教授临证治疗妊娠合并宫腔积液，在运用丹参、当归等活血祛瘀药时，常配伍运用续断、杜仲、菟丝子、太子参、茯苓、炒白术等补肾健脾安胎药，同时严格掌握其剂量和用药时间，遵循“衰其大半而止”的原则，以免动胎气或有损于母体。

[1]沈关桢.沈关桢妇科临床选集[M].北京：中医古籍出版社,2004:42-43.

[2]JOHNS J,HYETT J,JAUNIAUX E.Obstetric outcome after threatened miscarriage with and without a hematoma on ultrasound[J].Obstet Gynecol,2003，102(3):483-487.

[3]JOHNS J,JAUNIAUX E.Threatened miscarriage as a predictor of obstetric outcome[J].Obstet Gynecol,2006,107(4):845-850.

[4]傅益斌，杜和春，阮雅文.先兆流产合并绒毛下血肿的妊娠结局研究[J].中国计划生育杂志，2002，76(2)：113-115.

[5]BALL RH,ADE CM,SCHOENBORN JA,et al.The clinical significance of ultrasonographically detected subchorionic hemorrhages[J].Am J Obstet Gynecol,1996,174(3):996-1002.

[6]NAGY S,BUSH M,STONE J,et al.Clinical significance of subchorionic and retroplacental hematomas detected in the first trimester of pregnancy[J].Obstet Gynecol,2003,102 (1):94-100.

[7]何嘉林，何嘉琅，章琴.何少山医论医案经验集[M].上海：上海科学技术出版社，2007：106-111.

[8]王唯迪.补肾活血安胎法治疗复发性流产1例[J].吉林中医药，2011,31(3):248-249.

[9]周凌娟，丁彩飞.丁彩飞治疗胚胎移植术后妊娠早期先兆流产经验[J].浙江中医药大学学报，2014，38(1)：53-54.

(编辑 颜 冬)

1001-6910(2016)12-0048-03

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10.3969/j.issn.1001-6910.2016.12.21

2016-06-29