龙家俊教授治疗难治性高血压所致眩晕经验*

蒋文波，徐俊伟，金 玉，陈 昊，周 敏，于蓓蓓

(1.南京中医药大学附属宿迁市中医院，江苏 宿迁223800； 2.南通大学附属医院，江苏 南通 226001；3.南京中医药大学，江苏 南京 210023； 4.南京师范大学，江苏 南京 210023)

·名师高徒·

龙家俊教授治疗难治性高血压所致眩晕经验*

蒋文波1，徐俊伟2，金 玉3，陈 昊3，周 敏4，于蓓蓓3

(1.南京中医药大学附属宿迁市中医院，江苏 宿迁223800； 2.南通大学附属医院，江苏 南通 226001；3.南京中医药大学，江苏 南京 210023； 4.南京师范大学，江苏 南京 210023)

龙家俊教授是江苏省名中医，南京市老中医专家学术经验继承工作指导老师，出身中医世家，传承金陵医派代表人物近代著名中医张简斋的学术思想，理法方药融诸家之长，临床辨证灵活精当。龙教授继承发展“三因”学说，提出“七淫八情”病因病机理论，并以此理论为核心，审证求因，辨证论治难治性高血压所致眩晕，辨证求机重在“乙癸同源”，治病求本，以清肝柔肝、滋肾活血贯穿眩晕治疗始终，临床用药常以滋肾柔肝合清肝泻火、缓中止痛、活络利水、养血安神，创立龙氏清肝降压饮，疗效显著。

龙家俊；教授；眩晕/中医药疗法；龙氏清肝降压饮/治疗应用；七淫八情；医案；经验

龙家俊教授是江苏省名中医，南京市老中医专家学术经验继承工作指导老师，出身中医世家，传承金陵医派代表人物近代著名中医张简斋的学术思想，理法方药融诸家之长，临床辨证灵活精当。龙教授临床治疗难治性高血压所致眩晕辨证求机重在“乙癸同源”，治病求本，以清肝柔肝、滋肾活血贯穿眩晕治疗始终，临床用药常以滋肾柔肝合清肝泻火、缓中止痛、活血利水、养血安神，标本同治，温清相济，以平为期。龙教授参考当代中药药理研究新成果，以中为本，以西为用，创立龙氏清肝降压饮，临床疗效显著。笔者跟师10 a，略窥一斑。现将龙教授治疗顽固性高血压所致眩晕经验介绍如下。

1 秉承“三因”学说，创立“七淫八情”理论

龙教授秉承传统中医学“以人为本”的核心理念，认为：自然环境，机体内、外环境，以及社会-心理的变化是中医疾病谱与医学发展的核心因素。今人体质多与古人有别，尤其是当今生存环境(自然、社会、心里因素、生活习惯)的复杂性远非古时能比，故古代“三因”理论需要与时俱进、不断完善发展。龙教授根据多年临床实践，提出“七淫八情”理论[1]：将环境中(水、土、空气、食物等)的有毒、有害物质伤人致病统称为“外感毒邪”， 分为空气之毒、饮食之毒、水土之毒，结合六淫，称之“外感七淫”；根据当今社会精神压力与患者心理变化的密切联系，以及患者每因精神压力、情志之变导致疾病反复发作，提出“压”作为第八情，结合内伤七情，提出“内伤八情”理论。

难治性高血压所致眩晕在高血压病患者中较为常见，其发病与内生毒邪、精神压力密切相关。龙教授认为：难治性高血压所致眩晕是多种毒邪及精神压力共同作用的结果；核心病机变化为毒邪内蕴，伤及肝肾，气化不利，阴阳失调；发病以气、血、水同病，以及风、火、痰、瘀、水、毒互结为特点。其中食毒从口而入，患者往往嗜食高盐、高脂、咖啡、浓茶等食物，喜好烟酒，饮食之毒化生，损伤脾胃，土雍木郁，疏泄失调，肝阳偏亢，化风上扰，发为头痛、眩晕、面赤等症；环境污染导致空气之毒、水土之毒，毒邪结聚脏腑经络，伤阴动风，风毒相夹，损脾生痰，入络生瘀。若因工作、生活压力过大而引起五志不遂，压情日久，损伤脏腑，则肝失疏泄，气血不畅，郁而化热，损伤肝阴，厥阳偏亢，阴阳不交，阳欲上而阴欲下，阴愈虚而阳愈强，易发头痛、眩晕、面赤等证。肝郁脾虚，气血不和，气化不利，则化痰生湿，引发水肿、瘀血、痰饮内生阻络，成风之内源，遇阳气厥逆则生中风之证，实为难医。

2 “清肝柔肝、滋肾活血”贯穿治疗始终，谙合“乙癸同源”

龙教授从“七淫八情”理论出发，将眩晕分为肝肾阴虚型、肝阳上亢型、痰湿中阻型、阴阳两虚型4个证型，其中临床以肝肾阴虚证夹痰、夹瘀、夹郁最为多见。《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”常人气化之利全赖厥阴风木之疏泄，而肝为刚脏，其性喜条达，体阴而用阳，肝阴不足则阴不潜阳；“乙癸同源”，若肾水不足，精不养血，水不涵木，导致风阳上扰，如张景岳所言“此等证候，原非外感风邪，总由内伤血气也”；肝郁日久化火，即“气有余便是火”，火盛灼伤肝阴，阴不涵阳，则肝阳上亢。故治疗宜柔养肝肾阴精以涵阳，清化肝肾湿、热、痰、瘀之毒，平阴阳以釜底抽薪，断“乙癸虚损”之本，则阴平阳秘，气化有常，毒邪得去。“乙癸同源”，精血互化，肝血虚久必累及肾之阴精，肾阴亏虚，水不涵木，久病必致肝肾阴虚，阴虚阳亢，则出现眩晕、耳鸣、腰膝酸软、五心烦热、盗汗、心悸失眠、舌质红、苔少、脉弦细数；阳亢化火动风，上扰头目，甚则夹瘀夹痰，窜阻于脑脉，清窍失养，则发为眩晕，可见头晕欲仆、肢体麻木或不遂、舌质暗红、少苔、脉弦等。治宜“高者抑之”。

血生于脾胃，滋养于肝肾精血，气帅之而运行全身，气化通利上下出入有常则血脉通利，如环无端。阳气出则血行于外，阴气收则血藏于肝，此气血之常；若阳强阴弱，则气化之机上有余而下不足，泄有余而藏不足，故血气上逆，泄于诸经，随风所至，变生诸瘀。近代研究亦发现：血瘀证贯穿于高血压发病始终。龙教授治疗难治性高血压病所致眩晕以清肝柔肝、滋肾活血贯穿治疗始终，切中核心病机。

3 中西互参，以中为本，以西为用，创立龙氏清肝降压饮

龙教授中西互参，以中为本，以西为用，创立龙氏清肝降压饮。药物组成：生槐米30 g，银杏叶30 g，生白芍15 g，枸杞子20 g，炒黄芩10 g，钩藤(后下)30 g，草决明20 g，夏枯草15 g，紫丹参30 g，煨葛根30 g，川牛膝30 g，杜仲20 g，玉米须50 g。方中生槐米味苦性凉，入肝、大肠经，能清肝肠之热毒，亦能使大肠中食毒之火不易蓄积；生白芍味苦酸，性凉，柔肝养血，缓中止痛；枸杞子性味甘平，滋养肝血；黄芩性味苦寒，可清肝经热毒；钩藤性味甘凉，清热平肝，息风镇痉；草决明性味甘、苦、凉，清热明目，润肠通便；夏枯草性味苦寒，清热散结；丹参性味苦凉，活血祛瘀，养血安神；葛根与川牛膝配伍，升清降浊，活血化瘀；银杏叶活血化瘀，益心通络，理血以调气；杜仲性平不燥，补肾气，且能降压；玉米须利水消肿，有助于缓解四肢沉重、下肢水肿等症状。

龙教授临证时常在龙氏清肝降压饮基础方上，根据患者病情、体质及季节加减。若为肝肾阴虚型，加女贞子30 g、墨旱莲30 g；肝阳上亢型，加粉牡丹皮10 g、生牡蛎(打、先煎)30 g、珍珠母(打、先煎)30 g；痰湿中阻型，加陈胆南星12 g、炒枳实8 g、法半夏(打)10 g、陈皮8 g；阴阳两虚型，加仙茅10 g、淫羊藿15 g、女贞子15 g、旱莲草15 g；气虚质，加党参12 g、生黄芪12g；阳虚质，加肉桂(后下)3 g、熟附片10 g；血瘀质，加桃仁(打)15 g、红花10 g；气郁质，加佛手10 g、绿萼梅10 g；湿热质，加黄连3 g、滑石(包煎)15 g；春季，加薄荷(后下)5 g；夏季，加荷叶20 g；秋季，加百合30 g、南沙参10 g；冬季，温服。

4 病案举例

患者，男，65岁， 2015年11月23日初诊。主诉：反复头晕、头昏10 a余。患者既往有高血压病史10 a余，间断服用硝苯地平控释片、盐酸贝那普利片等药物，平素血压波动在190～160/110～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；有饮酒史30 a，约 200 mL/d；有吸烟史30 a，约20支/d。现症：头晕头昏，伴面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，失眠健忘，肢体麻木，腰酸耳鸣，下肢时有轻度水肿，大便排泄艰难、2 d 1次，舌质红，苔黄，舌下静脉曲张，脉弦、两尺不足，血压185/100 mm Hg。心电图检查示：窦性心律，电轴左偏，左室高电压，RV5+SV1>4.0 mV。心脏超声心动图检查示：符合高血压心脏病改变(向心性肥厚型)，主动脉瓣、左房室瓣钙化伴有轻度关闭不全，左室舒张功能减低，左室舒张末期内径57 mm，心脏射血分数(EF)50%。西医诊断：高血压病3级(极高危)。中医诊断：眩晕，辨证为肝阳上亢、肾阴亏虚。治宜清肝柔肝，滋肾活血。方予龙氏清肝降压饮，处方：生槐米30 g，银杏叶30 g，生白芍15 g，枸杞子20 g，炒黄芩10 g，钩藤(后下)30 g，草决明20 g，夏枯草15 g，紫丹参30 g，煨葛根30 g，川牛膝30 g，杜仲20 g，玉米须50 g，牡丹皮10 g，珍珠母30 g(打、先煎)，生牡蛎30 g(打、先煎)。14剂。每日1剂，水煎服。同时口服培哚普利吲达帕胺片，每次1片，每日1次。12月7日二诊，患者头晕头昏、面红目赤、心烦易怒、口苦咽干等症状好转，双下肢不肿，仍有肢体麻木、失眠健忘、五心烦热，舌淡红，苔薄黄，脉弦，舌下静脉隐现，血压150/90 mm Hg。上方加女贞子30 g、旱莲草30 g、紫丹参30 g，继服14剂；西药不变。12月21日三诊，患者诸症明显减轻，舌淡红，苔薄，脉弦，舌下静脉和畅，血压130/75 mm Hg。原方继服10剂，以巩固疗效。

按 难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，运用了合理联合的最佳及可耐受剂量的3种或3种以上降压药物(包括利尿剂)后，在一定时间内(至少>1个月)药物调整的基础上血压仍在目标水平之上，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制[2]。中医学多将高血压归为“眩晕”“头痛”“肝风”“中风”等范畴。现代医学常采用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI、β受体阻滞剂等联合治疗该病[3]，但即使血压控制达标，头痛、眩晕、面赤、下肢水肿、四肢麻木等症状也不易消除。本例患者多偏嗜助火之品，食毒壅于中焦，肝肾阴虚，无力制约阳气，导致肝阳上亢，肝气上逆，上扰清空，郁热内生，表现出一派燔热之象，发为眩晕；又因长期压力过大，情志不遂，气血逆乱，不通则痛，发为头痛；气血失调，津液代谢异常，导致水饮内停。龙教授采用清肝柔肝、滋肾活血的清肝降压饮配合西药治疗难治性高血压病，除了使血压达标以外，还能使患者不适症状减轻乃至消除。方中生槐米清热解毒凉血；银杏叶活血化瘀，软化血管，有助于消除头痛、眩晕、面赤的症状；生白芍、枸杞子滋阴柔肝，平肝潜阳，有助于缓解压力；黄芩、钩藤、草决明等清肝泻火，有助于血压达标；紫丹参、煨葛根、川牛膝、杜仲补益肝肾，活血化瘀，有助于缓解四肢麻木。

5 小 结

龙教授继承发扬金陵医派脏腑-经络辨证并重的辨病辨证体系，临证时注重肝肾之气血阴阳的变化，并根据药物质量、疾病核心病因、病机发展变化、环境演变、体质变化等因素，深入研究中药的量效关系，依据临床经验大胆调整药味、药量，使药气至、药力足，形神并治，治养结合而获效。除了药物治疗外，龙教授还采用针灸治疗来缓解顽固性高血压患者的伴随症状，如：头痛者，针刺太阳穴、百会、风池等穴位；下肢水肿者，针刺阴陵泉、丰隆、三阴交等穴位；四肢麻木者，可在手足阳明经取相关穴位进行治疗。同时配合药膳调摄、起居调摄、运动调摄、情志调摄、音乐调摄，临床收效明显。由于难治性高血压患者常有心、脑、肾等重要脏器损害，故龙教授重视定期对患者心、脑、肾等重要器官进行功能检测，适时使用药物预防并发症出现，避免病情进一步发展。

[1]陈新，程凌云.龙家俊诊治难治性疾病的经验[J].江苏中医药，2014，46(6):18-20.

[2]孙宁玲.《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》要点及解读[J]. 中国循环杂志，2014，29(4)：241-243.

[3] 《中国高血压基层管理指南》修订委员会.中国高血压基层管理指南(2014年修订版)[J].中华高血压杂志，2015，23(1)：24-43.

(编辑 颜 冬)

1001-6910(2016)12-0041-03

R255.3

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.12.18

徐俊伟，副主任中医师，博士研究生，704168063@qq.com

江苏省中医药管理局名医传承项目(苏中医政〔2009〕69号)

2016-06-28；

2016-08-31