抗组胺药在特殊人群中的应用

温禾 姚煦

210042 南京，中国医学科学院 北京协和医学院 皮肤病研究所过敏与风湿免疫科

·综述·

抗组胺药在特殊人群中的应用

温禾 姚煦

210042 南京，中国医学科学院 北京协和医学院 皮肤病研究所过敏与风湿免疫科

抗组胺药物是皮肤科治疗过敏性疾病最常见的药物之一，在大部分人群中有着较好的疗效及耐受性。由于其适用范围广泛，安全性显得尤为重要。对于儿童、孕妇、哺乳期妇女、老年人以及肝、肾功能不全的过敏性疾病患者，应用抗组胺药时应充分考虑每一种药物的药效学、代谢特点以及药物之间的相互作用，权衡用药收益和可能带来的不良反应，选择相应的安全性高的抗组胺药物，或者通过减少常规用药剂量、延长用药间隔时间等方法使安全性达到最大。

组胺H1拮抗剂；孕妇；儿童；老年人；肝功能不全；肾功能不全

抗组胺药是指通过和组胺受体结合以拮抗组胺作用的一类药物，在皮肤科一般指H1受体拮抗剂，主要拮抗或阻断速发型超敏反应中组胺的作用，用于治疗荨麻疹、特应性皮炎、湿疹等过敏性疾病。抗组胺药可以根据H1受体选择特异性分为第1代和第2代抗组胺药。抗组胺药在大部分人群应用中均有良好的疗效及耐受性，但在特殊人群如孕妇、哺乳期妇女、儿童、老年人或者肝肾功能不全患者中，因为特殊的自身条件，药物的药效学、药代动力学以及机体耐受性等可能发生改变，抗组胺药的用药安全性更应慎重考虑。

一、在孕妇中的应用

根据美国食品药品监督管理局（FDA）标准，目前没有任何一种应用于妊娠期的抗组胺药被动物和人类实验证明对胎儿是绝对安全的［1］，但有部分抗组胺药引发先天发育畸形的个案报道，如孕早期应用苯海拉明有可能与婴儿发生唇裂或唇腭裂相关，溴苯那敏、氯苯那敏可能与婴儿脊柱裂、唇裂发生相关，异丙嗪可能与脊柱裂、神经管缺陷、室间隔缺损发生相关，西替利嗪与婴儿出现髋关节发育不良、舌系带过短相关［1］，并没有确凿的证据来解释畸形发生原因和证明畸形与用药相关。妊娠期抗组胺药均是在权衡利弊、用药收益大于潜在风险的情况下应用的。荨麻疹、湿疹、过敏性鼻炎等过敏性疾病一般不会对胎儿造成直接损伤，但可通过影响孕妇的饮食、睡眠及情绪对胎儿生长发育造成不利影响，有时甚至会影响孕妇及胎儿生命安全。在这些情况下，权衡利弊后建议使用部分抗组胺药。

在第1代H1抗组胺药中，苯海拉明和氯苯那敏为FDA标准妊娠B级药物，孕期应用未显示它们可以增加致畸风险，但异丙嗪和羟嗪因在动物实验中发现致畸性而被归为C类药物，建议避免应用于孕妇。大量的队列研究和Meta分析等证实，孕期使用西替利嗪或氯雷他定不会增加致畸风险和其他胎儿不良后果，且在一些疾病中体现了孕期治疗的优势，比如在哮喘治疗过程中，拒绝西替利嗪的使用可能反而对胎儿生长不利［2］。除外西替利嗪和氯雷他定，第2代H1抗组胺药中FDA妊娠B类药物还包括左西替利嗪。非索非那定、氮卓斯汀、奥洛他定和地氯雷他定为妊娠C级药物。

孕期用药中，有学者建议首选第1代H1抗组胺药［3］，其中曲吡那敏相对安全。当患者不能耐受第1代H1抗组胺药且未处于孕早期时，可选用第2代H1抗组胺药氯雷他定或者西替利嗪，但是第2代H1抗组胺药在孕早期，即胎儿各器官形成阶段尽量避免使用。更多学者则认为，第1代H1抗组胺药由于其较弱的受体选择特异性、镇静及抗胆碱作用，理论上孕妇使用会有对胎儿不利的较高风险，因此一般不建议使用，应首选第2代H1抗组胺药［4］。需要注意的是，围产期孕妇用药应该特别慎重，在这段时间服用抗组胺药可能会造成宫缩、宫内窘迫、胎儿晶状体后纤维组织形成、低体重儿、新生儿戒断症状、新生儿易激惹、呼吸抑制、喂养困难等出现。这些数据说明对于常规使用抗组胺药尤其是大剂量使用的孕妇，在生产前应中断使用以降低新生儿出现戒断症状等的风险，在有可能生育低体重儿的孕妇中也应尽量避免使用。

二、在哺乳期妇女中的应用

哺乳期服用抗组胺药，药物会通过乳汁分泌从而对婴儿造成影响，易激惹是最常见的不良反应。第1代H1抗组胺药受体选择特异性差，易透过血脑屏障，造成婴儿出现易激惹、嗜睡等不良反应。大样本研究表明，哺乳期妇女服用氯苯那敏、苯海拉明会造成婴儿短暂的易激惹和倦睡现象，但对健康无太大危害，一般无须医学处理。相比之下，第2代H1抗组胺药具有较好的受体选择特异性，不能通过血脑屏障，对婴儿中枢神经系统的影响也较低［5］。英国变态反应和临床免疫学会（BSACI）在治疗哺乳期妇女慢性荨麻疹和血管性水肿的指南中指出，如果需要，可以考虑使用氯苯那敏、西替利嗪和氯雷他定，其中后两种更加安全［6］。

三、在儿童中的应用

儿童用药最需要注意的是避免药物对其生长发育和认知能力发展造成损伤。尽管部分第1代H1抗组胺药一直被应用于临床，但其在儿童中的药代动力学及药效学特点均未充分研究，因此用于儿童群体缺乏循证医学证据支持，且由于非受体选择特异性，易透过血脑屏障和对神经系统造成不良影响，对儿童的学习、认知能力会造成损害，因此不推荐常规使用。根据英国国家处方集的规定，1岁以内儿童较为安全的药物为氯苯那敏，最小可用于1个月婴儿。西替利嗪、地氯雷他定最小可用于1岁儿童；左西替利嗪、氯雷他定最小可用于2岁儿童；奥洛他定最小可用于3岁儿童；非索非那定最小可用于6岁儿童；氮卓斯汀最小可用于4岁儿童［7］。在韩国，依巴斯汀、氯雷他定被批准用于＞2岁儿童，左西替利嗪、西替利嗪则最小可用于1岁儿童［8］。卢帕他定可安全用于儿童［9］。

四、在老年人中的应用

第1代H1抗组胺药因为其较差的受体选择特异性，在抗组胺的同时，也会产生抗胆碱能、抗5羟色胺、抗多巴胺作用，由此可能造成尿潴留、心律失常、体位性低血压、心动过缓、散瞳等症状，使这些疾病在老年人群中提前发病或者加重本就已经存在的症状，因此第1代H1抗组胺药一般不推荐使用［10］。第2代H1抗组胺药因为具有良好的受体选择特异性，出现以上不良反应的概率很小，为治疗首选。根据抗组胺药在老年人体内的药代动力学特点，西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、依巴斯汀、非索非那定、卢帕他定等均或多或少通过肝脏代谢，通过肾脏清除，其中西替利嗪、左西替利嗪主要以原型通过肾脏清除，对于肝功能或肾功能不全的老年人，大部分抗组胺药应酌情减量。非索非那定通过肝脏代谢很少，在肝损的老年人无需减量。值得注意的是，老年人随着年龄增长，代谢、清除药物能力均有所下降，对于年龄较大的患者，用药应谨慎，严密观察药物反应［11］。

五、在肝功能不全人群中的应用

在严重肝衰竭患者，任何一种抗组胺药的使用都有可能促进肝性脑病的发生与发展［11］。第1代H1抗组胺药和部分第2代H1抗组胺药如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定部分或者大部分通过肝脏代谢。依巴斯汀在肝功能受损患者中药代动力学并无明显改变，因此用于轻中度肝损（Child⁃Pugh分级标准）患者无需减量，用于重度肝损患者时应维持在10 mg/d以内［12］。对于轻中度肝损的患者，地氯雷他定5 mg/d的用量是安全的［13］。比拉斯汀［11］、非索非那定、左西替利嗪、西替利嗪［14］很少或者不通过肝脏代谢，在肝损患者中一般不需要调整剂量，可为肝功能不全患者的首选用药。

六、在肾功能不全人群中的应用

第2代H1抗组胺药比拉斯汀、地氯雷他定、依巴斯汀、非索非那定、左西替利嗪、咪唑斯汀、卢帕他定在肾脏的药物清除率分别是33%、45%、66%、11%、85%、8%～15%、35%［15］。肾功能不全根据肾小球滤过率（GFR）的不同可分为轻度（GFR 60～89 ml/min）、中度（GFR 30～59 ml/min）、重度（GFR 15～29 ml/min）3级。对于肾功能异常的患者应用比拉斯汀治疗一般不需要调整药物剂量，由于比拉斯汀主要通过P糖蛋白代谢，所以对于中重度肾功能不全患者或者需要服用高剂量比拉斯汀的肾功能异常患者，都应该避免摄入抑制肠壁P⁃gp活性的食物或者药物［16］，比如抗心律失常药物利多卡因、胺碘酮，抗真菌药物伊曲康唑、酮康唑等。肾功能不全患者应用依巴斯汀时与健康人相比药代动力学并无明显改变，应用时无需调整剂量［17］。有研究表明，终末期肾病患者单次口服120 mg非索非那定，药时曲线下面积明显高于健康对照组，对于轻中度肾功能不全患者一般用药剂量可暂不调整，对于终末期患者需酌情减量［18］。有临床试验指出，对于终末期肾病需要血液透析患者，西替利嗪每周3次、每次5 mg用量是足量且安全的［19］，对于左西替利嗪，肾功能不全患者应酌情增加用药间隔时间。肾功能不全患者服用咪唑斯汀无需调整剂量。对于卢帕他定，目前尚没有研究证实它在肾功能不全患者中的安全性，暂不推荐使用［20］。对于终末期肾病患者，因为每天平均要服用8～12种药物，有些抗组胺药即使不通过肾脏代谢，通过肝脏或肠道等的药物清除率也会降低［21］，因此应适当调整用药剂量。

七、在驾驶员和从事机械操作、精密仪器操作人员中的应用

国际酒精药品和交通安全委员会将常用抗组胺药分为3类，Ⅰ类为驾驶员和从事机械操作、精密仪器操作人员可服用的比较安全的药物，但在驾车或工作前也需仔细阅读说明书，包括左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、氮卓斯汀、依巴斯汀、非索非那定；Ⅱ类药物为有可能会对以上人员工作产生轻到中度的危害，服用前需咨询医师，包括第2代H1抗组胺药中的咪唑斯汀和西替利嗪，及第1代H1抗组胺药中的氯苯那敏；Ⅲ类药物即为易对以上人员动作产生较严重危害，存在潜在危险，不推荐使用，包括苯海拉明、异丙嗪、氯马斯汀和曲普利啶［22］。

八、结语

近年来随着人们生活水平逐渐提高，对过敏性疾病治疗需求越来越多，抗组胺药的应用范围在人群中亦越来越广泛，其中包括上述各类特殊人群，没有一种药对他们来说是绝对安全的，用药时应充分考虑每一种药物的药效学、药代动力学、安全性以及药物之间的相互作用，权衡用药收益和可能带来的不良反应，合理选择，以达到对患者最大程度的保护。

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Application of antihistamines in special populations

Wen He,Yao Xu
Department of Allergy and Rheumatology,Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China

Antihistamines,a group of drugs most commonly used for the treatment of allergic diseases in dermatology,exert favorable efficacy and are well tolerated in most people.Due to their wide application,the safety of medication is particularly important.When they are used in some special populations with allergic diseases,such as children,pregnant and lactating women,the elderly and people with hepatic or renal insufficiency,their pharmacodynamics,metabolic characteristics and interactions with other drugs should be fully considered,and profits of medication and potential adverse effects should be well weighed before choosing relatively safe antihistamines.In addition,decreasing the routine dose or prolonging intervals between the administration of antihistamines may also be attempted to achieve maximum safety.

Histamine H1 antagonists;Pregnant women;Child;Aged;Hepatic insufficiency;Renal insufficiency

Yao Xu,Email:dryao_xu@126.com

2015⁃11⁃02）

（本文编辑：尚淑贤）

姚煦，Email：dryao_xu@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2016.09.022

国家自然科学基金（81171501、81371735、81573045）；2014亚美医学基金会（MMAAP）皮肤病项目基金资助；江苏省自然科学基金（BK20150166）

Fund programs:National Natural Science Foundation of China（81171501,81371735,81573045）;Milstein Medical Asian American Partnership（MMAAP）Foundation Research Project Award in Skin Disease in 2014;Natural Science Foundation of Jiangsu Province（BK20150166）