1例急性脑梗死合并糖尿病患者的药学监护

曾美玲，罗崇彬，王浩奎，危丽琴，方 健

（广东省广州市花都区人民医院，广东 广州 510800）

1例急性脑梗死合并糖尿病患者的药学监护

曾美玲，罗崇彬，王浩奎，危丽琴，方 健

（广东省广州市花都区人民医院，广东 广州 510800）

目的 通过1例急性脑梗死合并糖尿病患者的治疗分析，探讨临床药师在合理用药中的作用。方法 根据患者的疾病特点，对患者进行治疗药物评价和药学监护。结果患者药物治疗合理，病情恢复良好。结论 临床药师参与药物治疗，通过提供药学服务，可提高临床合理用药的水平。

急性脑梗死；糖尿病；合理用药评价；药学监护

急性脑梗死又称急性缺血性脑卒中，是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60% ～80%，近年研究显示，我国住院急性脑梗死患者发病后1年病死率为11．4% ～15．4%[1]。笔者通过对1例急性脑梗死合并糖尿病患者的药学监护和治疗进行分析，探讨临床药师应如何参与药物治疗，以保障患者用药的依从性、安全性和有效性。

1 病例资料

1．1 主诉与现病史

患者，男，42岁，体重，75 kg，因四肢乏力伴言语不清6 h，于2015年10月19日入院。发病时四肢乏力，需扶行，易向右倾斜，伴饮水呛咳，无意识丧失，无肢体抽搐、复视、耳鸣、肢体麻木，无头晕、头痛、恶心、呕吐。既往有2型糖尿病病史约4年，目前皮下注射“优碧霖20 U，bid”，血糖控制情况不详。2013年有脑卒中病史，无遗留后遗症；无高血压病史；无外伤、手术史；无药物和食物过敏史；吸烟约15年，平均20支／日，发病前未戒烟。

1．2 入院体格检查

体温36．6℃，血压149／96 mmHg。神志清晰，言语含糊不清，对答不合作。双瞳孔等圆等大，直径约3 mm，对光反射灵敏，双眼球向右运动欠充分，左视可见水平眼震，四肢肌力检查不合作，左侧肢体肌力约5-级，右侧肢体肌力约4级，肌张力正常，腱反射对称，感觉及共济运动检查不合作，双侧巴氏征阴性。

1．3 辅助检查

头颅CT示右侧基底节区腔隙性梗死灶。急诊生化示葡萄糖(GLU)21．21 mmol／L，血常规、肝肾功能无明显异常。总胆固醇(TC)6．19 mmol／L，低密度脂蛋白(LDL)4．20 mmol／L，高密度脂蛋白(HDL)0．94 mmol／L。

1．4 入院诊断

急性脑梗死；2型糖尿病。

1．5 诊疗计划

予甘露醇脱水、抗血小板、降血糖、调脂、控制血压、改善循环、降纤等治疗，完善颈动脉彩超、头颅核磁共振（MR）等相关检查。

2 临床诊治过程

患者10月19日急性起病入院，入院后予留置胃管，流质鼻饲；予甘露醇注射液125 mL静脉滴注(每12 h 1次)脱水降颅内压、赖脯胰岛素注射液10 U皮下注射(3餐前)控制血糖、瑞舒伐他汀片10 mg鼻饲每日1次、奥美拉唑注射液80 mg静脉滴注(每日1次)预防应激性溃疡。10月20日予氢氯吡格雷片75 mg鼻饲每日1次，停用奥美拉唑注射液，改予泮托拉唑注射液80 mg静脉滴注、每日1次。

10月23日患者言语不清，对答不合作，精神欠佳。查血压128／83 mmHg，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，左侧肢体肌力5级，左巴氏征阳性，右巴氏征阴性。头颅MR示左侧基底节脑梗死；颅脑磁共振血管造影（MRA）示左侧大脑中动脉闭塞。结合MR和MRA检查，基底节梗死灶压迫侧脑室前脚，考虑病情加重，予甘露醇250 mL静脉滴注，每8 h 1次加强脱水，视病情好转后减量余治疗不变。11月3日患者言语较前清晰，精神好转，胃纳可，无头晕、头痛等不适。查血压145／96 mmHg，神志清晰，言语不清。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，左巴氏征阳性，右巴氏征阴性。患者病情精神好转，肌力恢复较好。停用甘露醇，加予二甲双胍肠溶片控制血糖水平，余治疗不变。11月7日患者疗效满意，准予出院。嘱定期复诊。

3 药学监护

3．1 抗血小板药物治疗的合理性分析

根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[1]，不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早口服阿司匹林150～300 mg／d(I级推荐，A级证据)，急性期后可改为预防剂量(50～325 mg／d)[2]。对于不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)[1]。大样本氯吡格雷与阿司匹林治疗缺血性血管病患者随机对照试验(CAPRIE)[3]显示，氯吡格雷在降低主要血管病变(如缺血性卒中、心肌梗死、血管性坏死)方面稍优于阿司匹林，且少见不良反应，除皮疹、腹泻外，无严重的中性粒细胞减少症发生，而阿司匹林的胃肠道出血不良反应明显比氯吡格雷大。由于其疗效好和不良反应小，氯吡格雷已成为可选择的预防卒中的一线抗血小板药物。

Essen卒中风险评分量表(ESRS)[3]可预测卒中患者的卒中或复合心血管事件的复发风险，其计算方法如下：年龄＞75岁，2分；年龄≥65～75岁，1分；高血压、糖尿病、短暂性脑缺血发作(TIA)或缺血性卒中史、心血管疾病史、外周血管病、吸烟其中每1项均1分。ESRS 3～6分者为高度风险，年卒中复发风险为7% ～9%，6分以上者为极高度风险，年卒中复发风险达11%。对于ESRS≥3分的高危患者，应给予更强化的二级预防治疗策略。CAPRIE试验提示，氯吡格雷与阿司匹林相比，随着ESRS判断复发风险评分的增加，获益与风险比逐渐增加，特别对于ESRS评分≥3分的患者优势更加明显。

本病例中临床药师对患者使用氯吡格雷合理性进行分析，首先对患者进行ESRS评分，结果为3分(既往脑卒中病史1分，糖尿病史1分，吸烟1分)，属于高危患者。根据上述试验结果可予氯吡格雷治疗，以最大程度减少患者卒中复发风险。

3．2 临床药师参与药物治疗的体会

临床药师在患者入院后根据患者的主要治疗药物，提出如下药学监护点：1）有无出血的不良反应，同时因为氯吡格雷进入人体后必须经过肝脏代谢才能发挥作用，注意患者肝功能指标情况。该患者服药期间肝功能正常，无皮肤瘀斑瘀点、黑便等出血表现。2）氯吡格雷与质子泵抑制剂存在相互作用。氯吡格雷是噻吩吡啶类衍生物，本身无活性，需经过肝脏细胞色素CYP450酶系的氧化、水解转化为活性成分，发挥抗血小板的作用。CYP450酶系中CYP2C19同工酶是氯吡格雷与质子泵抑制剂共同的代谢酶，2种药物联合应用易对CYP2C19同工酶的同一位点产生竞争性抑制，影响氯吡格雷在体内的药物代谢与药效，其中以奥美拉唑与雷贝拉唑的影响较明显，而泮托拉唑影响相对较小[4]。3）患者静脉滴注20%甘露醇脱水治疗，注意每天监测血压；肾功能，2～3 d测1次；血电解质浓度，尤其是血钠和血钾水平，2～3 d测1次；尿量，2～3 d测1次[5]。

该患者治疗期间无药品不良反应发生。11月7日病情好转后出院，药师在患者出院时对其进行出院用药教育，向其宣教糖尿病饮食及长期规律服用抗血小板药物、降糖药物、调脂药物对缺血性脑卒中二级预防的重要意义，嘱其出院后定期复诊并复查血脂、血压、血糖和肝功能等指标，告知日常生活中康复训练的重要性，服药期间需注意的不良反应，嘱咐其定期复诊。

通过临床药师对本例患者治疗过程中的全程药学监护，说明药师参与临床可使患者用药更安全、有效，也可提高患者用药的依从性。同时，临床药师需要具备临床思维和药学思维，掌握扎实的药学基础理论知识，熟悉专科疾病的最新治疗指南和进展，通过深入临床为患者提供全程药学服务，发挥不可替代的作用。

[1]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J]．中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257．

[2]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组．中国急性缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南．2014[J]．中华神经科杂志，2015，48（4）：258-273．

[3]CAPRIE Steering Committee．A randomized，blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE)[J]．Lancet，1996，348(12):1 329-1 339．

[4]游达礼，胡善友．质子泵抑制剂联合氯吡格雷治疗心血管疾病的安全性研究进展[J]．医学综述，2015，21（14）：2 606-2 608．

[5]方 健，危丽琴，罗崇彬，等．一例急性重症脑梗死患者的药学监护[J]．海南医学，2013，24（3）：411-413．

Pharmaceutical Care on Acute Ischemic Stroke with Diabetes Mellitus in 1 Case

Zeng Meiling,Luo Chongbin,Wang Haokui,Wei Liqin,Fang Jian
(Huadu District People′s Hospital,Guangzhou,Guangdong,China 510800)

Objective To clarify the roles of clinical pharmacist in rational drug use and probe into the approach of pharmaceutical care by analyzing the drug application to 1 case of patient with acute ischemic stroke with diabetes mellitus．Methods According to pathological state of the patient,rational pharmaceutical care and assessment of treatment were provided．Results The patient with acute ischemic stroke and diabetes mellitus was treated in time and recovered well．Conclusion The participation of clinical pharmacist can play a positive role in rational use of drugs．

acute ischemic stroke;diabetes mellitus;rational drug use evaluation;pharmaceutical care

R969．3；R952

A

1006－4931(2016)11－0072－03

曾美玲，药师，研究方向为医院药学，（电话）020-86832256（电子信箱）254660932＠qq．com；方健，硕士研究生，主管药师，研究方向为医院药学，本文通讯作者，（电子信箱）lifegz＠163．com。

2016－01－22)