循证医学背景下蒙医药学面临的机遇与挑战

乌日古玛拉 阿茹娜 图门乌力吉

(1.内蒙古医科大学2015级硕士研究生，内蒙古 呼和浩特 010020; 2.内蒙古医科大学附属医院,内蒙古 呼和浩特 010020)

医苑琐谈

循证医学背景下蒙医药学面临的机遇与挑战

乌日古玛拉1阿茹娜1图门乌力吉2*

(1.内蒙古医科大学2015级硕士研究生，内蒙古 呼和浩特 010020; 2.内蒙古医科大学附属医院,内蒙古 呼和浩特 010020)

循证医学；蒙医学；发展机遇

近20年来，现代医学期刊上有一个医学名词越来越多地被提起，并由此掀起了一门相关学科的发展热潮。这个名词就是“循证医学(Evidence Based?Medicine，EBM)”。 循证医学自20世纪90年代初被提出后,震惊了世界医疗卫生领域,并成为研究热点[1]。循证医学是近年来在现代医学领域形成并迅速发展起来的新学科，其研究的原则和方法日益受到人们的重视，广泛应用于医疗卫生事业的预防、诊断、治疗及科学决策和管理等领域。循证实践已改变了许多现代医学治疗疾病的原则和方法，使治疗方案更加科学、严谨，它不仅对现代医学的发展产生了巨大的影响，其指导思想对传统医学也起到了借鉴和启示作用，正因为如此人们称循证医学为21世纪的医学。同样，循证医学的研究热潮给蒙医药学带来大好机遇的同时，也使其面临新的挑战。面对这一现状，本文略述了一些见解，并就如何抓住机遇、迎接挑战提出个人建议。

1 循证医学的定义

1992年,加拿大McMaster大学医学中心临床流行病学和生物统计学Gordon Guyatt教授主持的循证医学工作小组,在美国医学会杂志(JAMA)上正式提出了“循证医学”这一概念[2],1996年循证医学创始人之一DavidSackett教授将其定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据来确定患者的治疗措施”[3]。David Sackett教授在2000年新版专著《怎样实践和讲授循证医学》中，再次定义循证医学为：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施[4]”。循证医学并不否定经验医学，恰恰相反，它是脱胎于经验医学，它具有3个突出特点:即最好的研究证据、临床专业技能、患者的价值。其中最好的研究证据是循证医学的核心，其核心思想是:医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据[5]。医生开具处方、制定治疗方案或医疗指南、政府机构作出医疗卫生决策等等,都应根据现有的、最好的研究结果来进行。因此我们可以看到循证医学并不是一个独立的医学体系，而是一种理念、一种思维模式和一个医学实践过程。

2 循证医学的起源

循证医学的诞生与人类疾病谱的改变、现代临床流行病学的出现、Meta分析统计方法在医学领域中的应用、计算机和网络技术的提高和普及等基础条件的具备有关。循证医学是由英国已故流行病学家Arechie Cochrane(1909-1988)在20世纪70年代首次提出的,他主张应根据某一治疗措施,收集全世界相关的随机对照研究进行评价,并以得出的综合结论去指导临床实践[6]。为纪念他的卓越贡献，由Iain Chalmers博士领导1992年在英国伦敦成立了以他名字命名的“Cochrane中心”，次年10月在英国成立了一个国际性的非赢利性的循证医学学术团体，这就是科克伦协作网(The Cochrane Collaboration)[7]。Cochrane协作网迅速在全世界引起热烈的响应。到目前为止，全世界已成立了15个Cochrane中心，中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立。它是目前亚洲唯一的Cochrane中心。第二位循证医学的创始人费恩斯坦(AlvanR.Feinstein,1925～)，是美国耶鲁大学的内科学与流行病学教授，也是现代的临床流行病学的开山祖之一。他将数理统计学与逻辑学导入到临床流行病学，系统地构建了临床流行病学的体系，为循证医学的发展做出了重要贡献。第三位循证医学的创始人萨科特(David L.Sackett,1934～) 教授是国际著名临床流行病学家, David Sackett是国际著名临床流行病学家，英国牛津大学John Radeliffe医院国家卫生服务部(NHS)循证医学中心临床流行病学教授。2000年在代表专著：《怎样实践和教授循证医学》中给循证医学做出了明确的定义，他曾多次撰文表明他对循证医学的看法及人生观, 指出经验医学与循证医学相互转变的必然趋势。1996年原上海医科大学附属中山医院王吉耀教授将“evidence-based medicine”翻译为“循证医学”引入我国。发表了我国第一篇关于循证医学的文章《循证医学与临床实践》。2000年广州中医药大学临床设计、衡量与评价中心赖世隆教授撰文，首次倡导将循证医学引入中医学。2012年我国第一部高等中医院校《循证医学》教材出版使用[8]。

3 循证医学证据及级别

证据是循证医学的基石，证据的制作者和使用者应尽可能提供和应用当前最可靠的临床证据。循证医学强调证据必须来源于临床试验以及对临床试验的系统评价，按照循证质量和可靠程度，循证医学证据可分为以下5级[9]：一级证据：研究证据来源于所有设计良好的、前瞻性的随机对照研究(Randomized Controlled Trails，RCT)所做出的系统评价或Meta分析(Meta--analysis，MA)，证据的可靠性最高[10-11]。二级证据：研究结果至少来自一个严格设计和实施的前瞻性RCT分析结果，证据的可靠性较高，建议采用。三级证据：证据来自设计良好的前瞻性试验研究，但为非随机的，证据有一定的可靠性，可以采用。四级证据：研究证据来源于设计良好的试验研究(非前瞻性、非随机性)，无对照组，例如系列病例研究或相关描述，证据的可靠性较差，可供参考。五级证据：个案报道或临床总结以及专家意见，此级证据的可靠性最差，仅供参考。循证医学认为大样本、多中心、随机对照的临床实验,是评价一种治疗措施的最佳方法,也是保证该疗法有效性和安全性的最可靠的依据。高质量的系统评估亦能达到类似效果。循证医学使人们认识到,长期、广泛应用的临床治疗方法并非都是有效的,一些理论上虽有效,而实际上无效的或弊大于利的治疗措施可能被广泛、长期地应用于临床。而一些似乎无效的治疗方法,经循证医学研究方法证实为真正有效或利大于弊而被推广应用，并对医疗卫生事业各个方面产生了越来越大的影响。

4 循证医学的实践

循证医学临床实践的基本步骤可以分为5个步骤[12],即: (1)提出问题：从临床实践中，发现有关疾病的预防、诊断、治疗、预后、病因等方面的问题。提出一个或数个拟解决的并且有解决可能性的问题。(2)检索证据：检索相关的、现有的、最好的研究证据，即利用现代各种文献工具进行检索研究证据。(3)评价证据：严格评价研究证据的真实性、可靠性和临床重要性。一般临床医生只需要从循证医学中心的系统评价(systematic review, SR)中寻找相关的感兴趣的内容查阅即可。由于的SR的结论是建立在多个临床试验尤其是的结果上，其可靠性和科学性比单个临床试验的结果和某些专家的经验性结论更可靠。在治疗方面，国际公认RCT和RCT的系统评价结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据(金标准)。(4)应用证据：应用研究证据并结合临床专业知识，病人的选择和愿望解决临床问题，指导医学决策，对患者作出处理。(5)后效评价：评价实践后的效果和效率，如果与预期结果有差异，找出差距和原因，调整诊断或治疗方案，以便今后进一步提高。

5 蒙医药临床研究现状

蒙医药学是蒙古民族的传统医学，它有着悠久的历史和丰富的临床经验，具有系统的理论知识和一整套预防和诊治疾病的方法。由于其临床疗效得到肯定且经济便捷,长期以来对蒙古民族的防病、治病发挥了重要作用。近半个世纪以来在政府人力、财力和物力等方面的支持下，使得各项工作有了长足的发展。然而就整个蒙医来看,尊经典、重考据,注重个人经验,方法学欠缺等因素制约其发展，导致到目前仍不为世界广泛接受和认可。同现代医学相比,蒙医药研究的整体水平不高,传统科研方法因重宏观性、整体性和直观性,所以形成了宏观描述较多而精准量化较少,综合推理较多而具体分析较少,直观观察较多而实验研究较少的特点, 蒙医学主要来自于实践积累的经验医学, 研究依据是临床疗效的好坏。近几年临床研究也取得了可喜的进步，譬如目前已发现多中心、大样本、随机临床对照等前瞻性研究,但仍存在诸多问题。蒙医期刊文献以病例统计、个案报道、经验总结等为主，临床试验研究设计与报告的质量不高，随机方法应用不当，随机分组方法的描述、盲法、缺乏合理的样本量估计、统计方法比较落后。观察指标测量不够明确；缺乏疗效的定义和依从性报告，疗效判断指标难以达到规范化和量化，疗效指标多为临床症状的改善，缺乏患者相关的生活质量评价以及长期随访的终点结局指标,如不良反应、病死率、致残率等。显的不足在于偏倚难以控制,结果经不起重复。以上这些问题影响了研究结果的可靠性,其试验的科学价值很难得到国际认可。加上有些蒙医药人员对循证医学的认识尚不足，这些都严重制约着蒙医药现代化的发展进程,同时也无法将蒙医药存在的临床疗效和特色客观地显现出来，导致临床经验难以提高和升华,好的疗法得不到推广应用。

蒙医药的临床评价应当是在蒙医理论指导下对蒙医的诊断和治疗的临床应用加以验证,确证其有效性和安全性。它关系到进一步的临床决策和卫生资源的合理分配,医疗质量改进和医生业务素质的提高。

6 循证医学时代蒙医药学面临的机遇与挑战

21世纪,面对现代医学的飞速发展,人类健康理念的不断更新,患者利益日益受到重视和保护,在卫生决策和医疗决策强调科学性和有效性的今天,任何医学得以生存的前提是都要经得起科学方法的检验与评价,要有充分的符合科学规范的证据证明其疗效,否则任何临床实践都无法得到现代科学体系的承认。当然，作为传统医学的蒙医药学也不例外，尽管几代蒙医药学者努力挖掘加以提高,取得了前所未有的成绩,但客观而言,至今仍以继承整理为主,在提高和创新方面鲜有国际上公认的突破性成就。循证医学的出现无疑给蒙医药临床研究带来了一线曙光,循证医学虽源于现代医学,但并不排斥传统医学,其实蒙医学与循证医学有着相似的思维方法,这也是能够利用循证医学来研究蒙医药的理论基础,具体表现是两者都强调人体为研究对象,两者目标都是解决病人的痛苦,蒙医学与循证医学都认为评价临床效果的金标准应是改善患者的自觉感受,提高生命质量，即二者都强调“以人为本”。疗效是蒙医生命力的体现，在蒙医现代化发展和与西医的医疗竞争中,面临的一个重要问题是蒙医如何拿出科学界认可的蒙医药疗效的客观证据。当今国际上普遍认同和推动的循证医学运动更加强调严格评价的临床证据。如何把蒙医的临床经验以科学研究的证据形式呈现出来,获得国际上的公认,是近年来蒙医药科学工作者努力的方向[13]。虽然运用循证医学的思想方法研究蒙医学有诸多困难,但我们不能否认作为一种临床医学新理念、新方法的循证医学所赐予我们的勃勃生命力,那么如何借鉴循证医学,将蒙医药中大量的行之有效的临床实践经验进行有效挖掘,如何继承与总结名老蒙医个性化的诊治经验,并用循证医学手段验证其疗效，拿出高级别证据展现给世人，从而得到普遍认同是蒙医药走向世界的必由之路。与此相反，如果得不到验证将不被认同和接纳，甚至，很有可能逐渐被淘汰。循证医学的引入,无疑给当今蒙医药的发展带来了契机,它必将加快蒙医药现代化和蒙医药走向世界的进程。

引进循证医学应用于蒙医药学将会在以下几个方面促进蒙医药学的发展。(1) 制定蒙医药临床评价指标体系, 客观、科学地对其治疗方法的有效性和安全性作出评价; (2) 促进蒙医临床研究的水平的提高与国际接轨; (3) 通过在临床医疗实践中应用循证医学评价的证据, 促进蒙医的临床实践, 提高诊疗的效率; (4) 促进蒙医临床医师自我提高和知识更新、不断提高终身继续教育模式; (5) 改进蒙医药学教学质量,培养具有创新思维的新一代蒙医接班人; (6) 有利于与国内外相关机构协作开展更广泛的学术研究和交流，真正走上国际舞台。

总之，对蒙医药学医而言，循证医学时代的到来，是挑战，也是机遇。循证医学借助于现代信息技术，不分地域与民族，力图使临床实践成为全人类的最有效、最客观、最具权威性的系统综述，以达到信息的全球共享，也代表了医学实践在今天的深度和广度。因此，将循证医学的理念与方法尽快地引入蒙医药学，以国际公认的方法证明其疗效具有重要意义。在今天的信息时代，若不进行知识的更新，以促进蒙医药的现代化、国际化，则其前景是不言自明的。

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2016年8月1日收稿

R291.2

B

1006-6810(2016)11-0069-03

*通讯作者