张志明教授运用温脾汤经验

张卫川，雍文兴

(1.甘肃中医药大学2014级硕士研究生，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃中医药大学附属医院急诊科，甘肃 兰州 730000)



张志明教授运用温脾汤经验

张卫川1，雍文兴2

(1.甘肃中医药大学2014级硕士研究生，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃中医药大学附属医院急诊科，甘肃 兰州 730000)

张志明教授是甘肃省名中医，甘肃省第一、二批省级师带徒指导老师，甘肃省卫生系统领军人才，甘肃中医药大学硕士研究生导师。张教授认为：温脾汤能温阳攻积、清利湿热、温清兼用，以温补为主，清热为辅；凡见舌质晦暗、大便排泄不畅，辨证为脾肾阳虚、阴寒凝聚的病证，均可用温脾汤为基础方加减治疗。通过典型病案介绍张教授运用温脾汤的临床经验，充分反映出辨证论治的重要性，体现了同病异治的理念。

张志明；中医师；温脾汤/治疗应用；经验；医案

张志明教授是甘肃省名中医，甘肃省第一、二批省级师带徒指导老师，甘肃省卫生系统领军人才，甘肃中医药大学硕士研究生导师。张教授治学严谨，临证用方不拘一格，辨证论治，异病同治。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。现将张教授运用温脾汤经验介绍如下。

1　温脾汤方解

《千金要方》所载温脾汤较多，本文所论之温脾汤为《千金要方》卷十五脾脏方所载，方由大黄四两，人参、甘草、干姜各二两，附子一枚大者组成，主治“下久赤白，连年不止，及霍乱，脾胃冷实不消”。本方专为脾阳不足、冷积内停而设，若单用温补则积滞难去，若予以攻下恐更伤中阳，故本方温泻并用，功专温补脾阳、逐下冷积[1]。方中附子大辛大热，助阳补火，散寒止痛，有峻补元阳、益火消阴之效，其性偏走，《本草汇言》谓其“回阳气，散阴寒……乃命门主药”；大黄苦寒，泻下攻积，有较强的泻下通便、荡涤胃肠积滞的作用，《神农本草经》谓其“破癥瘕集聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。大黄、附子共为君药，体现了温里祛寒和泻下通腑相结合的作用。干姜性味辛热，温中散寒，回阳通脉，《本草纲目》谓其“去脏腑沉寒痼冷……发诸经之寒气”，其性守而不走，为臣药。姜、附同用，增强温里祛寒之力。人参大补元气，补脾益肺，《本草经疏》载其“却虚邪于俄顷……邪气之所以久留而不去者无他，真气虚则不能敌，故留连而不解”。 人参、甘草共为佐药。甘草既助人参益气，又调和诸药，为佐使药。

2　病案举隅

2.1便秘

患者，女，70岁，2015年7月1日初诊。主诉：排便困难伴便次减少5 a余。患者便秘5 a，曾于多家医院治疗，收效均不显。现症：排便困难，5～6 d/次，大便先干后稀，排便后仍觉肠胃胀闷不舒，小便清长，四肢不温，喜热怕冷，腰膝酸冷，舌质黯，苔白厚腻，脉沉细迟。西医诊断：习惯性便秘。中医诊断：便秘。中医辨证：脾肾阳虚，阴寒凝结，大肠传导失司。治宜温阳健脾，行气导滞。给予温脾汤加减，处方：淡附片6 g，干姜5 g，熟大黄6 g，红参5 g，甘草6 g，艾叶10 g，厚朴10 g，莱菔子10 g，木香 6 g，乌药10 g。每日1剂，水煎，分2次口服。二诊，服药7剂，患者便秘有所好转，排便困难较治疗前减轻，便次增至3～4 d/次，苔厚腻，脉沉迟，上方加秦皮10 g。三诊，继服5剂，患者便秘明显好转，1～2 d/次，苔白厚腻，脉濡。四诊，上方加防风10 g、白头翁10 g、炒枳壳10 g，调服月余，诸症遂愈。

按便秘一症总由大肠传化失司所致[2]，但大肠传化一职需由胃气之通降、肾气之推动与固摄、肺气之肃降、脾气之运化、肝气之疏泄协助而成。张教授认为：本例便秘患者由于年高体衰、脾肾阳气亏虚导致大肠传化失司。肾阳亏虚一则推动无力；二则导致火不暖土，脾阳不振，气虚不运。诸因相合，则使大肠内阴寒凝结，传化失司，遂成便秘；肾阳不足，水不化气，故小便清长；阳虚温煦无权，故四肢不温、腰膝酸冷；寒为阴邪，得热则舒，故喜热怕冷；舌淡、苔白、脉沉迟均为阳虚之象。方用温脾汤温补脾肾；乌药辛散温通，散寒行气；艾叶温经散寒；莱菔子消食除胀降气，《本草纲目》谓其“消食，除胀，利大小便”；木香辛行苦降，善行大肠之滞气；厚朴消积行气。二诊虽排便困难减轻，但舌苔仍厚腻，说明肠内湿滞依然较重，故增用秦皮以增加清肠之滞之力。三诊舌苔仍厚腻，脉缓，说明湿滞仍未消除，故加防风祛风除湿、枳壳行气化湿、白头翁清除肠内积滞，则便秘遂愈。

2.2胃痞

患者，男，43岁，2015年10月4日初诊。主诉：间断性上腹部胀满不适2 a余。患者心下痞塞、胀闷不舒2 a余，曾就诊于多位中医，皆给予行气健脾、消食导滞之药，但病情时好时坏。现症：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，每因腹部受凉或饮食寒凉后加重，手足不温，大便溏薄，神疲纳呆，舌淡暗，苔白，脉沉迟细。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：痞满。中医辨证：中焦虚寒，升降失司。治宜温阳健脾，散寒行气。方用温脾汤加减，处方：附子6 g，干姜5 g，红参5 g，熟大黄6 g，槟榔10 g，木香10 g，乌药20 g，厚朴12 g，甘草6 g。每日1剂，水煎，分2次口服。服药7剂，患者心下痞塞、胀闷不舒、乏力均减轻，食欲增强。原方又进7剂，诸症悉平。

按张教授认为：脾胃为机体气机升降之枢纽，痞满一症总由脾胃素虚、内外之邪乘而袭之，使脾胃升降失职而发生。本例胃痞患者素体脾胃阳虚，中寒不运，气机不利，清阳升降失常，导致脘腹满闷；手足不温、喜温喜按、大便溏薄、舌淡黯、苔白、脉沉迟细皆属脾胃虚寒之象。方用温脾汤温运中焦，调理脾胃升降；槟榔、木香、厚朴行气导滞；乌药散寒行气。诸药合用，使脾胃运化得复，则胃痞自愈。

2.3泄泻

患者，男，60岁，2015年7月1日初诊。主诉：间断性腹泻10 a。患者泄泻10 a，曾于多家医院就诊，经胃镜及肠镜检查均未见异常，口服西药、中药(具体不详)均未见明显效果。现症：大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物及辛辣刺激后大便次数明显增加，神疲倦怠，四肢不温，舌质黯红，苔黄、厚腻，脉数。西医诊断：慢性腹泻。中医诊断：泄泻。中医辨证：脾肾阳虚，湿热郁滞。方用温脾汤加减，处方：附子6 g，干姜5 g，红参5 g，熟大黄6 g，木香10 g，艾叶10 g，白头翁15 g，赤芍10 g，防风10 g，葛根15 g。7剂。每日1剂，水煎服。二诊，患者诉初服3剂，腹泻症状较前有所加重，但服完7剂后，腹泻症状明显减轻，神疲倦怠略有减轻。上方加仙鹤草15 g，继服7剂，诸症悉除。

按泄泻病因包括感受外邪、饮食所伤、情志失调、脾肾阳虚等，病位在脾胃和大、小肠[3]。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“湿胜则濡泻。”指出该病病机为脾病湿盛，脾胃运化功能失调，肠道分清泌浊、传导功能失司所致。本例患者脾气虚弱，清阳之气不升，运化失常，则生泄泻。古书有“久泻无火”“久泻无不伤肾”之说，泄泻日久伤及肾阳，故大便时溏时泻；稍进油腻食物及辛辣刺激后大便次数明显增加、舌质暗红、苔黄厚腻，均为湿热之象。张教授认为：此类湿热常由肠道寒湿日久郁而化热所致，不同于单纯之胃肠湿热，多以脾肾虚寒为本、湿热为标；治病必求本，治疗应以温补脾肾为主，清利湿热为辅，万不可本末倒置，过用苦寒清热利湿之品。恐更伤阳气，方选温脾汤温补脾肾，赤芍、白头翁清热利湿止泻，艾叶温经散寒，木香行气导滞，防风祛风胜湿，葛根升阳止泻。二诊因患者仍感神疲倦怠，故加仙鹤草补虚消积，泄泻遂愈。由此可见，只有坚持辨证论治，方能取得疗效。

2.4咳嗽

患者，女，63岁，2015年5月12日初诊。主诉：咳嗽、咳痰2个月余。患者2个月前感冒，经输液及口服药物治疗后，表证已不明显，唯咳嗽一症经久不愈。现症：咳嗽，咳痰，尤以夜间明显，痰量少，色白，大便秘结，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟。西医诊断：急性气管支气管炎。中医诊断：咳嗽。中医辨证：肾阳不足，肺失宣降。方用温脾汤加减，处方：附子6 g，干姜5 g，红参5 g，熟大黄6 g，木香6 g，防风10 g，苏梗10 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服。服药5剂，患者咳嗽次数有所减轻。效不更方，再服10剂，诸症愈。

按《素问·咳论篇》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《黄帝内经》曰：“肺与大肠相表里。”咳嗽病变，主脏在肺，常于与脾、肾两脏关系密切[4]。张教授认为：与大肠相关者亦不鲜见，脾肾阳虚，大肠传化无力，浊阴不降，糟粕不行遂成便秘；肺与大肠相表里，肠胃浊阴不降，亦影响到肺之宣肃，肺失宣降，故咳嗽、咳痰；脾主四肢，脾肾阳气不足，无力温煦四末，故畏寒肢冷；舌淡、苔白、脉沉迟均为阳虚之象。方选温脾汤温补脾肾，木香行气导滞，防风祛风解表，苏梗理气化痰止咳。

3　小　结

张教授认为：舌象最能表现出病机真相。凡见舌质晦黯者，无论其苔白腻或黄腻，多为肾虚；白腻为寒湿之本象；黄腻为寒热错杂证，其寒为脾肾阳虚所致，其热为寒湿郁久所化，非单纯之湿热。此为病机之关键。“治病必求本”，虽有热象，但辛温之剂温脾汤与此类病症证机相合。温脾汤方中附、姜、参温补脾肾，使邪无来源；一味大黄画龙点睛，荡涤胃肠积滞，推陈致新，一可攻逐胃肠寒湿积滞，二可清泻寒湿所化之郁热，三可防诸药之辛温燥烈；甘草调和诸药。全方药虽5味，却寒热相配，温清兼施。且附子、人参、大黄均药力峻猛，属药之四维，合而用之，可谓药简效宏。“脾胃为后天之本”“六腑以通为用”，观张教授临证，无论证机辨析还是遣方用药，均不离经典。尤其运用温脾汤深入浅出，法度严谨，加减巧妙，立足温补脾肾阳气、通利胃肠积滞、药量寒热互配多少、平衡机体寒热虚实；药味加减变化斟酌配伍主次、方义倾斜，守方达变，故疗效显著，所投必应。张教授认为：凡一切内伤杂病，证见脾肾阳虚、胃肠通降失畅者，皆可用温脾汤加减治疗，疗效斐然。

[1]李飞.方剂学[M].北京：人民卫生出版社，2003：319.

[2]周仲英.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2010：250-251.

[3]刘昱杉.李德新健脾化湿治疗泄泻[J].实用中医内科，2015，29(1)：15.

[4]姜芊竹.中医药治疗慢性咳嗽研究进展[J].亚太传统医药，2015，11(18)：28.

(本文承蒙张志明教授指导，特此谢忱！)

(编辑颜冬)

1001-6910(2016)08-0049-03·名师高徒·

R249.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.08.23

2016-03-21；

2016-05-26