腰穿硬脊膜下腔置管引流结合侧脑室引流治疗脑室内出血疗效观察

万永泉　郭根明

河南省舞钢市人民医院　舞钢　462500



腰穿硬脊膜下腔置管引流结合侧脑室引流治疗脑室内出血疗效观察

万永泉郭根明

河南省舞钢市人民医院舞钢462500

【摘要】目的探讨腰穿硬脊膜下腔置管引流结合侧脑室钻孔引流治疗Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳa型及Ⅴa脑室内出血的临床效果。方法对76例病人先行侧脑室钻孔引流，经引流管脑室内注入尿激酶2万U，保留4～6 h后放开引流血肿，3～4 d后拔除引流管。侧脑室引流3 d后，行腰穿硬脊膜下腔置硬外麻醉管引流血性脑脊液，脑脊液颜色正常后即可拔除腰部引流管。引流管最长可放置15 d。结果76例病人，除7例继发脑室出血死亡，其余69例均临床治愈，其中12例手术后早期出现高热、血象高等颅内感染症状，经侧脑室注射抗生素及引流，积水症状很快消失，临床治愈。结论 腰穿硬脊膜下腔置管持续引流治疗中重度脑室内出血，创伤小，有效地预防脑室急性扩张，预防脑室感染，减少脑积水，疗效确切。

【关健词】 脑室内出血；侧脑室引流；硬脊膜下腔置引流

1资料与方法

1.1一般资料本组男41例，女35例，年龄39～75岁，平均57岁。原发性脑内出血31例，继发性脑室内出血45例。

1.2临床表现大部分有头痛、头晕、恶心呕吐、意识障碍、血压升高、脑膜刺激征、高热、癫痫发作、偏瘫、肌张力高双侧病理反射等。

1.3辅助检查所有病例治疗前均作CT检查确诊，部分病人行MRI检查，均得以定性定位诊断，80%病人稳定后做脑血管造影，以明确病因。

1.4治疗方法均先行侧脑室钻孔引流术，对脑室铸型病人采取双侧侧脑室钻孔引流，手术切口在前额发际上2.5 cm，正中线旁开2.5 cm处，纵形切口长约4 cm，梳状牵开器牵开头皮，剥离骨膜，钻孔后十字切开硬脑膜，定位后，用12号硅胶腰脑室外引流管置入脑室，深度约7 cm若阻力不大，可抽吸部分血肿，术后经三通管注入尿激酶2万U，夹闭4 h后放开引流2 h，3 d后再行硬穿，侧位，在L3～4椎体突间进针，进入硬脊膜下腔时有血性脑脊液流出，置入硬外导管(穿刺及置管时注意脑脊液压力，防止放液速度过快引起脑疝)，引流通畅用宽胶布固定引流管(防止折握)，外接引流袋。侧脑室引流管应在4～6 d内拔除，以防颅内感染及继发性出血，拔管前做颅脑CT检查，了解脑室内血肿引流情况，硬脊膜下腔引流管每天引流量在100～300 mL，若引流液清亮即可拔除引流管，若血肿溶解慢，可延长置管时间，最迟不超过15 d，治疗期间，应输二代头孢类抗生素，预防感染。

2结果

本组76例，单侧脑室钻孔引流58例，双侧钻孔引流18例，行腰穿硬脊膜下腔置管引流，69例临床治愈，其中6例早期出现高热障碍加重、抽搐、血象升高症状，考虑颅内感染，经侧脑室引流管注入稀释头孢曲松感染消失，7例病人出现脑室内再出血临床死亡，69例在治疗3个月内无脑积水发生。

3讨论

脑室内出血是指由非外伤因素导致颅内血管破裂，血液进入脑室系统引起的综合征，其发病率很高，占自发性颅内出血的20%～60%[1]。根据其出血部位、来源，分为原发性和继发性脑室内出血。原发性脑室内出血是指出血部位在脑室脉络丛或室管膜下区1.5 cm以内出血，继发性脑室内出血是指室管膜下区1.5 cm以外的脑实质出血破入脑室。出血原因为高血压动脉硬化、动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、颅内肿瘤、原因不明和其他(血液病、梗死性出血、寄生虫病)，脑室内出血较脑实质内出血预后更差。1993年刘玉光根据CT表现及放射学病理解剖，提出自发性脑室内出血的CT五型分类法：Ⅰ型：出血局限在室管膜下，出血未穿破室管膜进入脑室系统，脑实质内无血肿；Ⅱ型：出血局限在脑室系统局部，常位于额角、颞角或枕角，无脑积水；Ⅲ型：出血限于脑室系统内，可有脑室铸型，并有脑积水；Ⅳ型：脑实质内出血破入脑室系统，不伴脑积水。又分两亚型：Ⅳa型：幕上脑实质内血肿，<30 mL；Ⅳb型：幕上脑实质内血肿，>30 mL或幕下血肿；Ⅴ型：脑实质内血肿破入脑室，多伴有脑积水。亦分两个亚型，Ⅴa型：幕上脑实质内血肿<30 mL；Ⅴb型：幕上脑实质内血肿>30 mL或幕下血肿[2]。

脑室内出血的临床分级，对指导治疗和判断预后有重要意义。自发性脑室内出血的治疗，一般对Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳa型首选内科治疗，Ⅲ型、Ⅴa型首选脑室引流术，Ⅳb型、Ⅴb型考虑外科治疗，外科手术治疗的病死率14%～69.1%。其中其按开颅手术的病死率14%～100%，脑室穿刺脑脊液脊液引流术的病死率0～44.7%，平均33.3%[3]。由于单行脑室穿刺引流术，引流管放置一般不能超过1周，长时间放管，颅内感染率明显增加。短时间拔管，脑室内积血引流不彻底，脑室内感染及脑积水发生率高。开颅血肿清除术，手术创伤大，还要考虑不同病因(高血压、动脉瘤、动静脉畸形及烟雾病性出血)，手术方法不尽相同，手术风险大，预后差，病死率高。

我们对Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳa型、Ⅴa型脑室内出血病人，采取先行侧脑室钻孔引流术，预防急性脑室扩张、降低颅内压。经引流管脑室内注入尿激酶，溶解引流脑室内积血。3 d后行腰穿置管，引流血性脑脊液。腰穿放液的目的，为了缓解因血液成分刺激脑膜所致的头痛，促进脑室扩张的恢复，促进血液吸收，减轻脑血管痉挛(CVS)，减少交通性脑积水等远期并发症的发生[4]。侧脑室钻孔引流后再行腰穿，减少了早期腰穿形成脑疝的风险。置入的硬外麻醉管，管腔细，引流速度慢，减少快速放液引起的低颅压症状。同时硬外麻醉管与头部侧脑室引流管相比，引起颅内感染的几率有很大程度降低，可放置时间长达半月，有效地引流脑室内积血，并且促进脑脊液的流动，明显减少了脑积水的发生，对脑室内出血治疗效果良好。

4参考文献

[1]王忠诚主编.王忠诚神经外科学[M].湖北：湖北科学技术出版社，2005：872.

[2]刘玉光，朱树干，张成，等.自发性脑室内出血的CT分型[J].临床神经病学杂志，1993，6(12)：100-101.

[3]杨树源，只达石主编.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：1 122.

[4]刘鸣，谢鹏主编.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：120.

(收稿2014-09-10)

【文章编号】【中图分类】R743.34【文献标示码】B1673-5110(2016)13-0109-01