腹腔镜下子宫腺肌瘤切除术临床分析

李卫红

腹腔镜下子宫腺肌瘤切除术临床分析

李卫红

目的讨论腹腔镜下子宫腺肌瘤切除术的有效性、安全性、可行性。方法回顾性分析33例行腹腔镜下子宫腺肌瘤切除术并经术后病理证实的子宫腺肌瘤患者临床资料。结果33例患者手术均在腹腔镜下完成,术后3个月随访无月经来潮均无痛经,术后6个月随访月经均恢复正常,月经量均较前明显减少,月经周期无改变,经期较前缩短。术后1年随访33例痛经患者痛经完全缓解23例(70%),明显缓解8例(24%),部分缓解2例(6%)。术前子宫体积(216.0±102.5)cm,术后3个月、6个月、1年子宫体积大小分别为(142.6 ±51.5)cm、(120.3±49.8)cm、(123.1±48.5)cm。结论腹腔镜下子宫腺肌瘤切除术能有效减少患者月经量增多、经期延长症状,有效缓解患者经期腹痛症状,缓解压迫症状,改善患者生活质量,是治疗子宫腺肌瘤的一种可行性手术。

腹腔镜；子宫腺肌瘤；痛经

子宫腺肌病是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层。当子宫腺肌病病灶呈局限性生长形成结节或团块似肌壁间肌瘤为子宫腺肌瘤,是因局部反复出血导致病灶周围纤维组织增生所致,与周围肌层无明显界限,多发生于30～50岁经产妇［1］。近年来子宫腺肌病发病率不断升高,而且发病年龄呈下降趋势［2］。子宫腺肌病主要表现为经量增多、经期延长、逐渐加重的严重痛经及子宫增大等,可伴有慢性盆腔疼痛、不孕,子宫较大时会出现压迫症状如尿频、尿急、便秘、下腹坠胀等,严重影响患者生活质量。对于年轻或有生育要求的患者如何保留子宫、缓解症状、减少复发是一个棘手问题［3］。近年来各种微创保守性手术取得了很大进展,日益受到患者青睐。腹腔镜下进行子宫腺肌病病灶切除术是腹腔镜可选择的手术方法［4］。本院从2010年1月开始用腹腔镜下子宫腺肌瘤切除术对子宫腺肌瘤患者进行保守性手术治疗,以观察腹腔镜下子宫腺肌瘤切除术的临床效果,安全性及可行性,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月～2015年2月在中信中心医院妇产科住院要求行腹腔镜下子宫腺肌瘤切除术并经术后病理证实的子宫腺肌瘤患者33例为观察对象,年龄35～50岁,均为已婚,有生育史,痛经33例；月经改变月经量增多23例,月经增多伴贫血9例；月经量增多、经期延长患者术前诊刮子宫内膜均无病变发生；合并子宫肌瘤8例,合并卵巢子宫内膜异位囊肿3例；子宫腺肌瘤直径4～8cm,平均直径为(4.5±1.3)cm。子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿诊断均以组织病理学诊断为标准。病例纳入标准：①依病史、妇科检查、CA125、阴道彩超诊断为子宫腺肌瘤；②严重痛经；③月经改变：月经过多、经期延长；④药物治疗疗效欠佳或放置曼月乐节育环(左炔诺孕酮)失败；⑤要求保留子宫；⑥自愿要求行腹腔镜下子宫腺肌瘤切除术；⑦行宫颈细胞学检查排除宫颈癌,行诊断性刮宫排除子宫内膜癌或子宫内膜不典型增生。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 采用德国storz电子腹腔镜设备,气管插管静脉复合全身麻醉(全麻)。进入腹腔后探查盆腹腔,检查子宫、卵巢、输卵管情况,依检查结果及阴道彩超提示确定子宫腺肌瘤位置,于子宫腺肌瘤处注射垂体后叶素、缩宫素稀释液(垂体后叶素6 U、缩宫素10 U加入0.9%氯化钠注射液20ml),于子宫腺肌瘤上电钩切开子宫浆肌层达子宫腺肌瘤病灶,挖除子宫腺肌瘤病灶,保留正常的子宫浆肌层,三层缝合法缝合子宫腺肌瘤切除创面,如合并子宫肌瘤同时行子宫肌瘤剔除术,如合并卵巢子宫内膜异位囊肿同时行囊肿剥除术。

1.2.2 术后治疗 术后给予1次/d口服米非司酮10mg,共用3个月,用药期间定期复查肝功能、肾功能。

1.2.3 观察指标及评价标准 观察手术时间、术中出血情况、术后肛门排气情况、术后发热、术中术后并发症。随访1年,于术后3个月、6个月、1年通过阴道彩超检查了解子宫大小、月经改变情况、痛经的主观感觉缓解情况(完全缓解、显著缓解、无缓解、加重)、有无复发、米非司酮副反应等情况。复发定义：术后痛经和(或)月经过多得到缓解后再次出现达到或超过术前水平。

2 结果

2.1 围手术期情况 患者手术均在腹腔镜下完成,无中转开腹病例,手术时间(82±11.3)min；术中出血量(60±30.5)ml；术后肛门排气时间(23.8±5.1)h；术后发热发生率6%(两例最高体温分别为38.2、38.5℃)围手术期均无并发症发生。

2.2 随访情况

2.2.1 月经情况 因用米非司酮治疗3个月,术后3个月随访均无月经来潮,其中1例发现宫口脱出一息肉样组织,B超提示：子宫内膜增厚,宫颈脱出物摘除后病理检查示：子宫内膜异位组织。术后3个月停用米非司酮,使用米非司酮期间未发生严重副反应情况。术后6个月随访月经均恢复正常,月经量均较前明显减少,月经周期无改变,经期较前缩短。子宫内膜增厚患者彩超复查子宫内膜厚度正常。术后12个月随访月经周期、月经量、经期时间与术后6个月无明显改变。

2.2.2 痛经情况 术后3个月随访无月经来潮均无痛经,术后1年随访33例痛经患者痛经完全缓解23例(70%),明显缓解8例(24%),部分缓解2例(6%)。

2.2.3 术后子宫体积 术前子宫体积(216.0±102.5)cm,术后3个月、6个月、1年子宫体积大小分别为(142.6±51.5)cm、(120.3±49.8)cm、(123.1±48.5)cm。

3 讨论

主要表现为进行性加重的痛经、月经过多、慢性盆腔痛、排尿排便障碍及生育力下降。最常见的症状就是严重痛经和月经量增多。痛经的发病机制目前主要认为是由于子宫平滑肌痉挛性收缩引起［5,6］。子宫腺肌病的异位内膜会产生高水平的前列腺素,前列腺素引起子宫痉挛性收缩是引起患者痛经的主要原因。缩宫素可以引起子宫平滑肌强力收缩产生疼痛,异位病灶中缩宫素受体表达显著升高,并且与痛经程度呈正相关［7］,子宫腺肌病月经增多原因：病变使子宫内膜面积增加、子宫肌层内弥漫性纤维性增生使子宫肌层收缩不良、合并子宫内膜增生症。

子宫腺肌病治疗可分为手术治疗和药物治疗。药物治疗多存在停药后症状复发,且长期疗效不理想等情况,子宫全切术是目前最常用、最有效的根治子宫腺肌病的治疗手段。对于年轻患者或有生育要求的患者,难于被患者接受,就是对已生育的女性来说,子宫作为女性的标志器官,切除子宫也是一个难于接受的选择［8］。子宫腺肌病保守性手术治疗：局部病灶切除术即可保全子宫又可缓解症状。有研究报道了3例腹腔镜子宫腺肌病病灶切除术,术中术后无并发症发生,术后第一次月经来潮时患者痛经和月经过多症状完全缓解［9］。随着腹腔镜技术及设备的改进及医师经验的不断积累和提高,子宫腺肌病病灶切除术越来越多的用于临床,腹腔镜手术切除子宫腺疾病病灶可以获得组织学病理证实,减少子宫体积,可同时处理盆腔子宫内膜异位症［10］。子宫腺疾病病灶切除术目的是缓解子宫腺肌病患者的症状,解除子宫腺肌病给患者带来的痛苦,提高患者生活质量。术中尽可能将病灶挖除干净,去除产生高水平前列腺素和高表达的缩宫素受体的异位子宫内膜,子宫腺肌病引起的腹痛就会消失,但子宫腺疾病病变多为弥散性,界限不清,彻底切除几乎不可能［11］。术后给予药物治疗可减少残留病灶复发,术后促性腺激素释放激素(GnRH)治疗可减少术后复发,但GnRH价格昂贵,易出现围绝经期综合征、骨质疏松等副反应。米非司酮为受体水平的抗孕激素药物,可抑制子宫内膜生长,使子宫腺肌病萎缩,并可通过下丘脑-垂体-卵巢轴抑制促卵泡素(FSH)、促黄体素(LH)分泌,抑制卵泡发育和排卵,产生闭经使异位的子宫内膜萎缩,使病灶缩小,临床症状消失达到治疗目的,治疗后1～2个月内闭经,停药后月经可自然恢复。

腹腔镜手术优点是创伤小、粘连轻、切口小美观,腹腔镜下子宫腺肌瘤切除术较经腹手术更易被女性接受。本文观察33例患者,随访1年,经期腹痛完全缓解率70%(23/33)部分缓解率6%(2/33),明显缓解率24%(8/33)。术后月经量明显减少,压迫膀胱直肠症状消失,子宫体积均明显缩小,术中术后无并发症出现,进一步证实了腹腔镜下子宫腺肌瘤切除术的安全性、有效性、可行性。

有报道发现子宫腺肌病术中将近30%病灶会进入子宫腔［12］,子宫腺疾病病灶不能完全切除干净,术后存在复发问题,如术后再孕有子宫破裂的风险,术前向患者充分告知,做到医疗知情。术中在子宫腺肌瘤部位给予注射稀释的垂体后叶素、缩宫素注射液可使病灶部位子宫肌收缩,即可更好了解病灶范围,又可明显减少术中出血。术中依组织外观、质地及血运情况判断病灶是否切除干净,术中双极电凝止血,但尽可能减少电凝止血,给予缝合止血,缝合时分三层缝合,避免留有死腔,影响创面愈合。如腺肌瘤达宫腔,缝合子宫内膜层时缝线不要穿透子宫内膜以免形成新的腺肌病病灶。术后给予口服米非司酮可减少术后复发,但米非司酮可引起子宫内膜增生,不宜长时间应用。

虽然疗效对于疾病的治疗非常重要,但手术创伤小、术后恢复快及美观却是目前女性患者追求的目标,也是现代医学发展方向。腹腔镜下子宫腺肌瘤切除术在保全子宫满足患者美观心理的同时不但缓解了子宫腺肌病症状,而且手术操作简单,不需要特殊医疗器械,创伤小、恢复快、切口美观,术中术后无并发症发生,是保守性手术治疗子宫腺肌病的一种安全、有效、值得推广的手术方式。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.20.025

2016-09-21］

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