耳上手术入路治疗脑出血临床分析

李宗聚 尹先印

1)河南方城县人民医院 方城 473200 2)郑州大学第二附属医院神经外科 郑州 450014



耳上手术入路治疗脑出血临床分析

李宗聚1)尹先印2)

1)河南方城县人民医院 方城 473200 2)郑州大学第二附属医院神经外科 郑州 450014

脑出血；耳上手术入路

出血性脑卒中多发生于50岁以上高血压动脉硬化病人，男性多于女性，是高血压死亡的主要原因[1]。临床观察，脑出血病人出现年轻化倾向，45岁左右占一定比例。脑出血的外科治疗有多种术式，如微创血肿引流术、传统骨瓣血肿清除术、小骨窗开颅术等，根据脑出血患者的年龄、出血量、临床表现，选择合适的手术方式，达到治疗目的。通过临床观察及手术实践，耳上手术入路治疗脑出血有诸多优点。我院神经外科2010-01—2014-01采用耳上手术入路治疗脑出血患者55例，现总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组55例脑出血患者，男36例，女19例，年龄40～75岁，平均56.8岁。根据颅脑CT，出血位置分布在外囊与内囊区域，其中29例内囊出血，其中12例内囊出血破入脑室，26例外囊出血。根据多田公式计算，出血量>40 mL，中线移位明显，GCS评分5～8分，双侧瞳孔有或无不等大，对光反射迟钝或消失，对疼痛刺激敏感，肢体偏瘫。额叶、枕叶、小脑出血、单纯的脑出血破入脑室，根据颅脑手术就近原则，耳上手术入路治疗脑出血，适用于颞叶出血，故额叶、枕叶、小脑出血、单纯的脑出血破入脑室，不在此范围内。

1．2 治疗方法 根据颅脑CT，取手术侧耳上马蹄形切口，切口大小约5 cm×6 cm，麻醉方式采取气管插管全麻下进行，开颅后，避开脑表面血管及功能区，用脑穿针剌穿血肿腔，然后双极电灼蛛网膜止血，沿创道劈开脑组织，宽约大号脑压板宽度，直达血肿腔，直视下清除积血及血凝块，大的血凝块采取碎吸，彻底止血，如果血肿腔位置靠前或靠后，脑表面的切口随着靠前或靠后，以靠近血肿腔为原则。术后脑组织塌陷，脑搏动良好，血肿腔放置引流管，便于术后处理。根据颅压情况，决定骨瓣复位，或去除骨瓣，本文患者全部去除骨瓣，旨在一旦脑组织水肿，有减轻颅压的作用。术后24 h内复查颅脑CT，若无再出血，血块清除满意，残余血肿只要不超过20%，可于24 h内拔除血肿腔引流管，若仍有血块残留或再出血，残余血肿超过20%，可注入尿激酶溶解并排出剩余部分血块，血肿腔引流管最迟7 d内拔除。

1．3 术后处理 术后保持床头抬高30°，呼吸道通畅，必要时气管切开，利于改善呼吸，吸痰，给予止血，脱水，降颅压，促醒，控制血压，营养脑细胞，改善脑循环，预防感染，防治并发症，局部处理，恢复期进行功能锻炼，康复治疗。

2 结果

按患者术后住院时间计算，外囊出血术后恢复最好，住院时间<20 d，基本达到生活自理，部分出院后随访，能干些力所能及的工作，留有不同程度的偏瘫，左侧颞叶出血伴或无语音障碍；内囊出血术后恢复不如外囊出血，术后住院时间>20 d，生活不能自理11例，术后死亡3例，与高龄、有基础病、出血量大、出现并发症有关。

3 讨论

3．1 脑出血手术治疗的方式 脑出血手术治疗的方式有以下几种：微创血肿碎吸术，微创钻孔引流术，传统骨瓣血肿清除术[2]，小骨窗开颅术，显微镜下外侧裂入路术，内镜血肿清除术，立体定向血肿清除术。青壮年脑出血，由于脑组织饱满，出血量大，脑出血后迅速出现脑疝，微创血肿清除术不能马上清除血肿，缓解颅压，而传统骨瓣血肿清除术在直视下彻底清除血肿，加上去除骨瓣，达到迅速降低颅压的作用，所以青壮年脑出血只能用传统骨瓣血肿清除术，效果优于微创血肿清除术。高龄脑出血患者，由于脑萎缩，颅腔有代偿的空间，有或无脑疝形成，适合微创血肿清除术，创伤小，节省时间，优于传统骨瓣血肿清除术。每个术式，各有其适用范围及临床效果，耳上手术入路治疗脑出血，根据前述其手术经过，亦有其临床特点。无论采取那种术式，目的只有一个，解除血肿压迫脑组织，阻断脑水肿，减轻血细胞崩解所产生的降解产物对脑细胞的毒性作用，改善脑循环。

3．2 颞叶的血液供应 颞叶的外表面接受大脑中动脉的供应，颞叶的内侧面及底面接受大脑后动脉的供应，颞叶同时接受颈动脉系和椎基底动脉系的血供[3]。经颞叶入路，血管稀疏，血管损伤相对较少，即使损伤，也不至于引起颞叶的血液供应障碍。从55例耳上入路治疗的脑出血患者可以看出，手术时遇到较大血管很少，对颞叶的损伤也就降到最轻，术后复查颅脑CT未见颞叶缺血性改变。

3．3 耳上手术入路特点 根据耳上的颅脑结构位置，颞叶的解剖结构功能及临床实践，认为耳上手术入路治疗脑出血，有别于传统开颅血肿清除术及小骨窗血肿清除术，具体分析如下：(1)小骨窗开颅，骨窗直径约3 cm，大骨瓣开颅，骨窗大小约9 cm×10 cm。耳上手术入路骨瓣开颅，骨窗约5 cm×6 cm，介于二者之间，较大骨瓣开颅节省时间，缩小脑组织的暴露面积；较小骨窗开颅有较大的手术视野，可操作的空间大；(2)颅骨缺损介于二者之间，预后对患者的心理影响小，因耳上入路颅骨缺损在侧面，基本上保留了颅骨的外形，不至于影响颅脑的生理功能，所以本文55例耳上手术入路治疗脑出血患者，术后去除骨瓣；(3)颅脑是椭圆形结构，耳上手术入路，距血肿腔最近，脑内血肿偏前或偏后均可术中触及，克服了小骨窗开颅暴露面积小的缺点，克服了传统骨瓣开颅脑组织暴露面积大的缺点；(4)颞叶位于外侧裂下，由颞叶进入血肿腔的创道，血管损伤少，远离运动功能区，颞叶与听觉整合及听觉和视觉记忆有关[4-5]，较少出现功能损伤，即使出现，经过锻炼，部分功能恢复，所以避免损伤出血区侧裂血管及运动功能区；(5)不论骨窗大小，进入血肿腔的创道占骨窗暴露脑组织的面积均较小，目的是清除血肿而不同于颅脑外伤清除血肿，为了去骨瓣减压，防止脑水肿引起颅内高压，达到充分减压。脑出血血肿清除后见脑组织明显塌陷，即证明脑压不高，而无需大骨瓣减压。

脑出血血肿清除术，有众多的报道，各种术式的比较，传统骨瓣开颅血肿清除，是在直视下一次性的血肿清除，达到一次性减压，止血彻底，适用于有脑疝倾向或已形成脑疝患者；微创血肿清除术，创伤小，省时，费用低，但不能一次性清除血肿，对脑组织的压力不能一次性解除，适用于高龄、有基础病、不能耐受开颅手术的患者；耳上手术入路骨瓣开颅脑出血血肿清除术，集传统骨瓣开颅血肿清除与微创血肿清除的优点。

本文55例脑出血患者采取耳上手术入路骨瓣开颅脑出血血肿清除术，只是从临床观察的角度探讨耳上手术入路骨瓣开颅脑出血血肿清除术的临床效果，缺乏传统骨瓣开颅血肿清除术及微创血肿清除术的对比数据，有待进一步探讨。

[1] 吴在德，吴肇汉．外科学[M]．6版．北京：人民卫生出版社，2004：300．

[2] 黄佳勇，张英育．不同术式选择治疗高血压脑出血198例临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2004，17(2)：70．

[3] 柏树令，应大君．系统解剖学[M]．5版．北京：人民卫生出版，2002：458．

[4] 胡海成，黄好峰．不同骨瓣开颅治疗高血压脑出血的疗效比较[J]．蚌埠医学院学报，2015，40(4)：459．

[5] 赵继宗，周良辅．神经外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2008：8．

(收稿2016-04-08)

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1673-5110(2016)23-0124-02