高血压脑出血置管引流术中穿刺道出血的预防

刘 帅 王晓峰 张宏兵 李加龙 张坤虎 乔 育 马 德

解放军第三医院神经外科研究所 宝鸡 712000



高血压脑出血置管引流术中穿刺道出血的预防

刘 帅 王晓峰 张宏兵 李加龙 张坤虎 乔 育 马 德

解放军第三医院神经外科研究所 宝鸡 712000

目的 探讨脑出血置管引流术中避免穿刺道出血的操作细节。方法 对我科2011-01—2015-01行脑出血置管引流术的266例患者的临床资料进行回顾性分析，总结归纳出减少穿刺道出血的方法。结果 266例患者中11例出现穿刺道出血，仅3例出血量较大，需再次手术治疗，穿刺道出血率较低。结论 术前充分准备、术中小心操作、术后科学管理，注重每一个细节，可明显减少穿刺道出血的发生。

穿刺道出血；置管引流；脑出血

随着我国人民的物质生活水平提高和老龄化社会的到来，高血压脑出血的发病率日益上升，且病死率和病残率均较高，为我国人口死亡的三大主要疾病之一。脑出血置管引流术已成为脑出血外科治疗中的一项重要手段，具有手术损伤小、手术时间短、费用低廉、易操作等优点，且几乎不受年龄限制，临床应用广泛[1]。然而，穿刺道出血发生率较高，已成为困扰临床医生的头等难题。我科于2011-01—2015-01采用脑出血置管引流术治疗脑出血患者266例，术前充分准备、术中小心操作、术后科学管理，注重细节，穿刺道出血发生率较低，现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组患者男139例，女127例；年龄33～91岁，平均60.9岁；均有明确高血压史(不符合高血压脑出血诊断标准病例已剔除)。入院时血压160～240 mmHg/95～140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。入院时GCS评分：9～14分202例，6～8分56例，≤5分8例。其中血肿位于基底节区193例，丘脑区56例，皮层区17例。血肿量按多田公式计算25～90 mL，手术治疗时间距发病6 h～4 d。

1．2 手术方法 术前根据头颅CT扫描，选择最适合的穿刺平面，避开血管较丰富区域、重要功能区域，确定穿刺点、穿刺角度、置管深度等，并以标记笔在患者头皮上加以标记[2]。给予足够的心理疏导及适量镇静、镇痛类药物，必要时给予麻醉类药物，以保证患者在术中、术后早期情绪稳定，能够很好地配合手术完成。头架固定患者头颅，常规消毒后铺无菌单，根据患者自身基本情况选择合适的局麻药品，行局部麻醉，麻醉成功后以穿刺点为中心，行头皮直切口约3 cm，逐层切开头皮后止血，牵开器牵开头皮，骨膜处再次局麻药物渗透性麻醉，以减少对患者的疼痛刺激，从而减少患者躁动症状，以此来稳定血压、颅内压力。骨膜剥离器剥开骨膜，小钻头电钻钻孔，骨孔及硬膜处充分止血，生理盐水冲洗术区，保证术区清洁，术野开阔。硬脑膜放射状切开一小口，如硬脑膜渗血则电凝止血。观察术区大脑皮层如无较大血管，则按计划进行穿刺，穿刺前再次核对穿刺角度、穿刺深度等，核对无误后进行穿刺。穿刺过程中应柔和、连贯、用力均匀，边旋转边穿刺，到达预定穿刺深度后观察引流管有无陈旧性血肿流出，可适当用注射器无阻力回抽，证实引流管位于血肿腔。距手术切口2 cm处另切口引出引流管并固定，处理硬脑膜及骨孔，如与引流管间隙过大，可使用明胶海绵及医用生物胶封堵。检查器械无误，逐层缝合头皮。三通衔接引流管与无菌引流器，术区包扎，手术结束。

1．3 术后管理 术后患者入ICU病房，行血压监护、心电监护、血氧饱和度监护，条件允许者行颅内压监护。结合患者血压情况，严格输液泵控制降压药物滴速，保持患者血压稳定，一般多选择控制血压于140～150 mmHg/80～90 mmHg。给予吸氧，以防因脑部缺氧造成脑组织水肿。调整头部引流管于合适高度，以控制引流量，保证颅内压力阶梯性下降，以防过度引流后颅内压力骤降，导致脑内再出血。严密观察引流管引流液色泽，如有鲜红色血液流出，则高度警惕脑内再出血，需及时给予止血处理，并复查头颅CT，了解脑内病情变化，必要时开颅手术清除血肿。针对烦躁患者给予镇定处理，防止其血压波动导致脑血管病发生，必要时约束带约束，防止患者拔出头部引流管。早起肠道营养摄入，提倡进食多元化，多进食膳食纤维，以保证大便顺利，如存在便秘，给予物理灌肠。减少不必要的搬动，有条件的医院可行移动CT检查，明确脑内血肿引流完全或大部分引流、血肿占位效应不明显者可考虑拔管。

2 结果

266例符合高血压脑出血诊断标准的脑出血患者，行置管引流术治疗后，术中及术后穿刺道出血共11例。其中6例出血量较小，在5 mL以内；2例出血量10～20 mL，均行药物保守治疗，恢复良好；3例出血量较大，均>40 mL，其中2例急诊开颅手术清除血肿，1例拒绝再次手术，放弃治疗出院。

3 讨论

据报道，我国人民高血压脑出血的发病率日益上升，且病死率和病残率高，严重威胁国人健康。随着生活水平的改善，人们对治疗的要求及期望值逐日提高，给临床医生提出了更高的要求。作为一项重要的神经外科处理手段，置管引流术以手术损伤小、手术时间短、费用低廉、易操作、几乎不受年龄限制等优点在临床上被广泛应用。但穿刺道出血的发生率较高，后果严重，其致死、致残率不容忽视，怎样来避免穿刺道出血已成为手术成败的关键一步。

结合我科多年来对脑出血置管引流术的使用与研究，结合近4年266例脑出血患者使用此术式的对比与观察，针对如何避免、减少穿刺道出血问题，现总结如下：(1)熟悉掌握脑血管解剖知识，避开血管较丰富区域，必要时可带角度穿刺；(2)钻孔后切开硬脑膜不宜过大，以引流管刚好能通过为佳，如切口过大，拔管后随颅压升高脑组织可由此疝出，导致皮层血管出血，如因术中原因导致切口过大，可用明胶海绵及医用生物胶等封堵；(3)硬膜切开后，明确皮层无较大血管通过，必要时可电凝术区较小血管，以避免穿刺时血管破裂出血；(4)必要时可用小尖刀刺破皮层，以减少引流管刺入脑组织时的阻力，但应确保皮层无渗血，应彻底止血；(5)再次核对穿刺点、穿刺角度、穿刺深度，做到穿刺前数据无误，争取一次穿刺成功，立体定向仪可明显提高穿刺成功率[3]；(6)穿刺前用生理盐水润湿引流管，以增加其润滑度；(7)穿刺时动作轻柔，连贯，用力均匀，以感觉有无穿刺阻力的变化，如感觉有明显穿刺阻力的变化，需更换穿刺道；(8)穿刺时应一边旋转一边缓慢进入[4]；(9)穿刺成功后无阻力回抽，确保引流管在位，如一次穿刺不成功，需重新确定穿刺各项指标后再行穿刺，尽可能避免更换穿刺人员，以确保穿刺者手感；(10)如引流管留置时间过长，可导致引流管与脑组织间粘连较紧密，拔管时阻力会增大，对脑组织有一定的撕拉作用，穿刺道出血几率会增大，故引流管固定处可适当留出一定的活动范围，可定时(约1 d)轻度旋转引流管，以保证引流管与脑组织间粘连程度不至于过大，但应注意动作轻柔，如动作太过粗暴会有反向作用；(11)如CT提示穿刺道有渗血，可适当延长引流管留置时间，以起到压迫止血的作用；(12)对于穿刺道有渗血及血凝异常的患者，拔管时可经引流管注入溶有适量血凝酶或去甲肾上腺素的冰盐水，边注入边拔管，可起到较理想的止血效果[5]；(13)拔管时动作要求更加轻柔，顺时针、逆时针多次小幅度旋转后缓慢拔出，并注意引流管有无新鲜出血等，必要时及时复查头颅CT；(14)拔管后结扎引流管口时注意避免导致患者过度疼痛，导致一过性血压升高，会大大增加穿刺道出血的风险；(15)因术后从手术室至病房过程中难免搬动、颠簸，为造成血压及颅内压力不稳定，术后暂时夹闭引流管，以防短时间内过度引流导致脑内出血增加；(16)术后返回病房后，根据引流情况调整引流管高度，以控制性引流脑内血肿、阶梯性降低颅压；(17)术前、术中、术后患者的镇静、镇痛、血压控制等尤为重要，对意识障碍较浅患者因加强心理疏导，以减轻患者的恐惧心理，从而降低血压、颅内压等，一切可导致患者血压、颅内压升高的因素应尽可能避免，如烦躁、便秘、打喷嚏等。

脑出血置管引流术已广泛应用在脑内出血稍稳定、出血量不足以开颅减压患者的治疗中，同时应用于：因高龄不能耐受全麻开颅手术患者、因其他脏器功能或凝血异常开颅手术风险较大患者、因经济问题不能承受开颅手术费用患者等。也有报道称，此术式应用于急性大量脑出血开颅准备前损伤控制阶段，取得良好的效果。如何在普及使用中提高手术成功率，降低手术并发症，是每位医生应该思考的问题。

总之，术前充分准备、术中小心操作、术后科学管理，注重每一个细节，可明显减少穿刺道出血的发生。把每一步的风险降到最低，是保证患者逐步康复的关键。

[1] 李玉庆，商建勋，赵清伟，等．微骨孔穿刺引流治疗高血压基底节区脑出血(附36例分析)[J]．中国临床神经外科杂志，2011，16(3)：186-187．

[2] 张宏兵，王晓峰，李加龙，等．多元定位在高血压脑出血锥孔术中的应用[J]．临床神经外科杂志，2013，10(2)：119．

[3] 汪美平，梁威，高进喜，等．立体定向穿刺引流术治疗高血压脑出血37例的体会[J]．立体定向和功能神经外科杂志，2013，26(2)：109-111．

[4] 姜秀峰，周晓平，胡小吾，等．帕金森病立体定向手术颅内出血并发症的原因分析[J]．中国微创外科杂志，2003，3(5)：427-428．

[5] 汤永洋．CT引导下脑内血肿穿刺引流术治疗基底节区脑出血疗效分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2012，15(24)：79-80．

(收稿2016-03-14)

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1673-5110(2016)23-0115-02