自制简易通道在肾囊肿和精索静脉曲张经脐单孔腹腔镜手术治疗中的应用

邵欢 王晓庭 宋宝林 盛涛

自制简易通道在肾囊肿和精索静脉曲张经脐单孔腹腔镜手术治疗中的应用

邵欢 王晓庭 宋宝林 盛涛

肾囊肿、精索静脉曲张是泌尿外科常见病，现今腹腔镜下肾囊肿去顶术、精索静脉高位结扎术以其微创、患者恢复快等优势已成为治疗该类疾病的标准术式。我院2011年7月至2014年12月采用自制的简易通道行经脐单孔腹腔镜肾囊肿去顶术和精索静脉高位结扎术共14例，疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者男6例，女8例；年龄l9～44（29.0±7.8）岁。其中单纯肾囊肿12例（左侧5例，右侧7例）；囊肿直径5.0～9.4（6.3±1.2）cm，均位于肾脏中下极靠腹侧；左侧精索静脉曲张2例，均为Ⅲ度曲张，术前均行B超检查排除继发性精索静脉曲张。

1.2 方法 本组患者均予气管插管全身麻醉。肾囊肿患者取患侧抬高45°斜卧位，沿脐孔在患侧作弧形切口，长约2.0～2.5cm，直视下进入腹腔，用1副7.5号医用手套、1个自制的直径约4cm的钢丝环（钢丝采用胃管内导丝，外套输液器管）、1个塑料环（直径约7cm，高1.5cm）制作一个简易通道，然后将其中3个手指套远端剪去后放入1个直径10mm穿刺器作观察和充气孔，另2个指套放入直径5mm的无侧孔穿刺器，以上部件组成一个密闭的操作通道。术中使用可弯分离钳和电凝勾打开侧腹膜，一般很容易看到突入腹腔的囊肿，予去顶减压术，基本操作同普通腹腔镜。左精索静脉曲张患者取头低脚高左侧略抬高的仰卧位，沿脐孔的左下方作一弧形切口，同法置入自制的操作通道,但其中1个直径5mm的穿刺器换成直径10mm的，首先辨认曲张的精索静脉，牵拉同侧睾丸予以确认，于内环口上方找到呈蓝黑色斜向外上方走行的精索静脉，距内环口2～3cm处将后腹膜剪开，分离出精索内静脉，此时注意勿损伤精索内动脉，使用结扎夹分别于精索静脉远近端夹闭后切断。

2 结果

本组患者手术均获成功，除1例术后出现切口皮下积液外无其他并发症发生；肾囊肿去顶术用时35～50（42.0±7.2）min，精索静脉高位结扎术用时30～45（35.0± 5.1）min；术后住院时间3～5（3.5±0.53）d。术后平均随访3个月，无肾囊肿复发，精索静脉曲张患者的下坠感等症状完全消失，精索静脉团明显缩小，无睾丸萎缩。患者切口均愈合良好，美容效果满意。

3 讨论

腹腔镜手术治疗肾囊肿和精索静脉曲张一般采用3孔法，我院较多的也是采用3孔法。但近年来我院通过自制的操作通道完成14例肾囊肿和精索静脉曲张手术后发现对于以上两种疾病行单孔腹腔镜手术有很大优势。首先，脐是身体上唯一与生俱来的瘢痕，单孔腹腔镜手术脐部切口长约2～2.5cm，脐部皮肤皱褶可以遮盖切口，从而达到无瘢痕手术的目的，具有令人满意的美容效果，患者术后恢复快、住院时间短。其次，这两种均非重建手术可以利用现有器械，学习时间短，而且操作相对简单、固定，适合早期开展。经脐单孔腹腔镜手术的手术视野接近传统腹腔镜手术，当术中遇到问题时可转为传统腹腔镜手术，比较方便。当然，单孔腹腔镜手术目前还未能完全取代传统腹腔镜手术也有不少客观的原因，如手术部位局限，对邻近脏器的牵引有一定困难；同时因器械置入部位相对集中，难以形成操作三角，器械相互干扰，影响操作及手术视野；而且器械和光源同轴，在一定程度上会影响术者对深度和距离的判断，从而增加手术难度；目前所有商用操作通道均价格昂贵难以普及；此外患者体型对手术操作的影响也较大，如对于肥胖、身材较高患者，手术也较为困难。早期笔者用常规腹腔镜器械操作，感觉器械明显“打架”，需要术者和助手的良好配合，后来笔者采用头部同向可弯器械使得手术操作变得相对容易。

笔者在总结14例经脐单孔腹腔镜手术后有如下体会。（1）操作通道的建立：笔者认为用手套自制的操作通道具有材料来源简单、廉价、不增加患者费用、可反复使用、防漏气性好等特点。不少学者均认为用手套自制的操作通道有同上的特点和优势[1-2]。张忠涛等[3]报道在脐部切口内分别通过皮下及肌肉层穿刺置入穿刺器的方法获得了良好解决漏气的效果，也值得借鉴。（2）穿刺器的选择：一般充气及观察镜选用普通直径10mm金属穿刺器，2个操作通道笔者喜欢使用一次性带螺纹无侧孔的穿刺器（由杭州桐庐医达器械设备有限公司提供，有直径5mm和10mm的），因为无侧孔及防漏气设计使穿刺器尾端无膨大部分，可有效减少单孔操作时各穿刺器之间的碰撞，但缺点是必须将器械放入孔内才不会漏气，器械拔出后需用手指按住尾端的孔以维持气腹。（3）器械的选择：采用头部同向可弯的器械比普通器械操作起来方便，相对需要应用交叉操作的反向器械来说，学习曲线可以更短。（4）患者的选择：胡三元[4]认为，早期开展经脐的单孔腹腔镜手术，术者应经过训练且严格选择患者，如BMI＜28、有腹部美观要求、病变处操作不复杂的患者。笔者选择年轻、体型偏瘦、身高在180cm以下、腹部没有开放手术史的患者作为早期开展该手术的对象。笔者亦选择囊肿位于肾脏中下极突向腹腔的肾囊肿患者，因为病例选择是否恰当是初期顺利开展单孔腹腔镜手术的一个重要保障。Mihir等[5]和Riccardo等[6]分别总结了100例和1 163例单孔腹腔镜手术后认为只要病例选择得当，中转开放性手术和并发症发生率均较低，与传统腹腔镜手术比较无显著差别。随着技术水平的提高及配套设施和器械的完善，经脐单孔腹腔镜手术将成为泌尿外科的微创方向，而单孔技术和机器人的完美结合将会解决器械之间容易碰撞和操作者易疲劳等问题[7]。

综上所述，笔者认为对于年轻、体型偏瘦、囊肿位置理想的肾囊肿和精索静脉曲张患者均可以考虑选择经脐单孔腹腔镜手术，其操作难度不大，术后恢复快，尤其美容效果更佳，值得推广。

[1]马潞林,张树栋,邱敏,等.自制通道经脐单孔腹腔镜肾囊肿去顶术(附5例报告)[J].中国微创外科杂志,2010,10(11):978-980.

[2]Khiangte E,Newme I,Phukan P,et al.Improvised transumbilical glove port:a cost effective method for single port laparoscopic surgery[J].Indian J Surg,2011,73(2):142-145.

[3]张忠涛,郭伟.单孔腹腔镜手术发展概况[J].中华腔镜外科杂志,2009,12 (2):59-62.

[4]胡三元.我对经脐单孔腹腔镜手术的思考[J].腹腔镜外科杂志,2010,15 (11):804-805.

[5]Mihir M Desai,Andre K Berger,R Brandina,et al.Laparoendoscopic single site surgery:initial hundred patients[J].Urology, 2009,74(4):805-812.

[6]Riccardo Autorino,Jihad H,Rachid Y,et al.Urological laparoendoscopic single site surgery:multi-institutional analysis of risk factors for conversion and postoperative complications[J].The journalofurology,2012,187(6):1989-1994.

[7]White M A,Riccardo A,Gregory S,et al.Robotic laparoendoscopic single site urological surgery:analysis of 50 consecutive cases[J].The journalofurology,2012,187(5):1696-1701.

（本文编辑：李媚）

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2015-05-25）

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