加速康复外科的现状与展望

江志伟 黎介寿

加速康复外科的现状与展望

江志伟 黎介寿

1 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念及内容

1997年丹麦学者Kehlet[1]首次提出了ERAS的概念，即应用循证医学的证据，优化围手术期处理，减少创伤应激，减少并发症，缩短住院时间，加速患者的康复。其主要内容包括：运用多模式镇痛充分地术后镇痛；早期术后下床活动；早期经口进食；减少或尽量不使用鼻胃管减压；缩短术前禁食水的时间；避免术中过度补液或补液不足；鼓励使用微创手术等。

2 ERAS强调集成与整合，应用领域不断拓展

Kehlet[1]在提出ERAS伊始，就认识到依赖单一技术或方法来解决围手术期的并发症问题是无效的，一些医疗护理措施本身就有可能引起机体的应激反应。他提出通过多模式方法减轻机体应激及加速患者的术后康复。由于ERAS的临床应用已取得了很大的成功，目前这一概念已在国际上被广为接受，并且扩展应用到了绝大多数的外科领域。欧洲ERAS学会制定了与结直肠切除、胃切除、胰十二指肠切除相关的共识与指南[2-5]，并召开了多次国际性学术会议。

在普通外科领域，ERAS首先在结直肠切除手术中被成功应用并获得认可。应用ERAS方案后，结直肠切除手术患者可以在术后2～3d康复出院。2007年，我们发表了有关胃癌胃切除应用ERAS的研究报告[6]，此文于2014年被发表在Br J Surg的国际首个胃癌胃切除应用ERAS的专家共识所引用[2]，表明我国在胃肠癌ERAS领域所做出的探索性研究获得国际同行的认可与重视[6-7]。

今年，中华医学会肠外肠内营养学分会组建了国内第一个ERAS协作组，同时发布了中国第一个ERAS相关专家共识[8]。相信随着我国外科医师对ERAS重视程度的不断提高和相关研究取得的丰硕成果[9-10]，ERAS在我国将迎来更大的发展。

3 开展ERAS的主要困难

Kehlet提出ERAS概念时，试图解决患者术后3～4d仍不能出院的问题。以此为目标，他们梳理出影响术后快速康复的一系列因素。在初始研究阶段，ERAS的优点主要表现在缩短住院时间方面：使用与传统相同的出院标准，与传统方法相比ERAS可帮助患者更早出院；同时内科并发症发生率也明显降低。尽管ERAS的理念及原则很简单，但有资料显示，ERAS提出至今，其临床推广依然缓慢。其原因可能是ERAS的实施需要多个学科的协作，需要改变传统方法及相关的心理及组织因素，后者往往是阻碍ERAS应用的最主要障碍。

4 ERAS的目标及未来发展方向

我们认为，未来ERAS的一个重要研究方向是如何不断进步以达到“手术无痛、无风险”的最终目标，其中由手术应激反应及继发的器官功能障碍导致的手术后风险尤应获得关注。在临床工作中，我们可以联合局部麻醉技术、微创手术技术、药物使用来调理炎症反应。有研究结果显示，术前使用一定剂量的糖皮质激素可通过减少炎性反应增加镇痛效果、促进康复速度并减少术后疲劳的发生[11]。对于通常临床较为担心的糖皮质激素对切口愈合及感染性并发症的影响，并没有相关并发症发生的报道。

尽管围手术期镇痛已有许多的进展，但仍要坚持强调多模式镇痛，尽量避免或减少使用阿片类镇痛药，而且应强调以疾病为基础来特异性选择镇痛方法[12]。在ERAS研究伊始，学者们就已经发现优化围手术期液体治疗是一项重要措施，其内容包括防止发生液体过度负荷和低血容量两个方面。在以后的研究中，还需要进一步阐明液体治疗中晶体及胶体溶液的适合比例，并明确目标导向性治疗的特异性指征及监测技术。

Kehlet指出，ERAS未来还有一个重要的研究方向应该从早期康复、缩短住院时间的终点目标，转而更多地关注及消除术后早期出院的阻碍因素。如传统术后康复方案中，患者卧床时间较长，术后血栓形成的防治就显得非常重要；但ERAS方案建议患者早期下床活动，对血栓形成就不需要予以过多关注。另外一个需要关注的问题是术后谵妄及后期的认知障碍，其相关发病原因很多，包括疼痛、睡眠障碍、使用阿片类镇痛药及炎症反应等。初步的研究结果显示，ERAS降低了手术导致的上述神经系统并发症的发生率，特别是减少了其在膝、髂关节置换的老年患者中的发生率[13]；但仍需进一步加强术后睡眠障碍的研究。实施ERAS以后有可能避免低血容量的发生，减少活动时心交感-迷走均衡性的变化和外周血管的收缩性，这些都有可能导致术后站立行走不耐受。关于如何减少出院前及出院后的肌肉功能的丢失，以及评估康复锻炼的合理性仍缺乏相应研究，而这对于患者的整体康复及卫生经济学均有重要意义。

ERAS方案目前已应用于创伤较大的肿瘤手术，在这部分患者还需关注术前及术后化疗的不良反应。肿瘤相关治疗会对机体功能造成多次打击，包括免疫系统的完整性，这样可增加手术带来的风险。有研究结果显示，肿瘤患者术后早期的并发症将影响患者的长期生存[14]。因此，综合及优化的ERAS方案对肿瘤患者的长期生存可能是有益的。

以往我们的常规做法是对术前危险因素进行充分评估，但除非有循证医学的证据表明充分的术前评估及预防性治疗对预后有帮助，否则这些评估对改善患者结局可能并无益处。新的问题产生了：ERAS方案已将外科应激减少，进而可能降低手术对器官功能的损害，那么，目前过多的术前危险因素评估还那么重要吗？初步研究结果显示，在髋关节及膝关节置换手术时，应用ERAS与传统模式相比，心肺疾病、糖尿病、年龄及术前活动受限等因素对出院后的并发症影响已较轻微[13]；因此，有必要在其他疾病中进行类似的研究以佐证上述研究结果。但我们认为，其他的一些危险因素如术前严重营养不良及相应的预康复措施如戒烟、戒酒、增强体质等还要更加重视。未经治疗的术前贫血可能延长住院时间、增加输血率及再住院率；针对术后贫血，也需要进行充分评估并制定出合理的治疗策略。

关于术后并发症，尽管目前已经有了数个术后并发症的分级系统（如Clavien-Dindo分级系统），但在应用ERAS时这些分级系统需要进行调整。其原因是这些分级系统没有关注并发症到底是内科并发症还是外科并发症，而这对于评估并发症之间的因果关系非常重要。例如，液体治疗紊乱或心肺系统并发症可能导致吻合口瘘或切口裂开；相反，切口裂开再开腹手术，也可能引起心肺系统并发症。前者需要加强ERAS处理，后者则需要关注外科技术。目前这些并发症在外科文献中的分类并不一致，限制了对其发病机制、风险及预防措施的深入理解与探索。

多学科协作是ERAS方案的重要组成部分，麻醉师、外科医师、外科护士及理疗师的合作，是成功进行ERAS的前提。一些创新性的合作项目已在进行，如在美国实施的围手术期患者之家。这些开拓性的努力弥足珍贵，希望借此让更多的外科医师认识到，将不同学科的专业人士进行整合，可以保证ERAS方案的最佳实施。

随机对照临床试验固然可以为单一治疗方法的效果评价提供高质量的循证医学证据，但并不适用于完全应用ERAS方案的多因素研究。因此，Kehlet[15]认为，相对于随机对照临床试验，连续、大样本、详尽的多中心前瞻性研究，对于ERAS可能更加有效。另外，我们还要注意防止对ERAS的过度解读及在疾病治疗中附加不必要的特殊治疗措施。例如，早期我们在开腹结肠手术时应用ERAS仅限于一些基本原则，如术前教育、胸段硬膜外阻滞镇痛、避免补液过多、早期活动、早期恢复经口进食及避免使用鼻胃管、腹腔内引流管等。然而，当ERAS方案囊括过多繁琐措施时，其应用反而迟缓。因此，需要在特定的疾病中进行深层次的科学研究。

5 小结与展望

ERAS的相关研究需要回归到对手术创伤应激反应的病理生理本质的研究，必须进一步地了解及阐明不同术后并发症的不同发病机制，为以后预防策略提供帮助。同时，需要重视应用已有的ERAS研究证据，以填补“知与行”之间的鸿沟。尽管ERAS取得了许多进展，但仍需要不断地努力，最终实现手术的无痛与无风险的目标。在中国有关ERAS的临床研究与应用仍处于起步阶段，我们应该深入研究，在不断探索中前行。

[1]Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J].Br J Anaesth,1997,78(5):606-617.

[2]Mortensen K,Nilsson M,Slim K,et al.Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy:Enhanced Recovery After Surgery(ERASR)Society recommendations[J].Br J Surg,2014, 101(10):1209-1229.

[3]Gustafsson U O,Scott MJ,Schwenk W,et al.Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery:Enhanced Recovery After Surgery(ERASR)Society recommendations[J].Clin Nutr,2012,31(6):783-800.

[4]Nygren J,Thacker J,Carli F,et al.Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery:Enhanced Recovery After Surgery(ERASR)Society recommendations[J].Clin Nutr,2012,31 (6):801-816.

[5]Lassen K,Coolsen M M,Slim K,et al.Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy:Enhanced Recovery After Surgery(ERASR)Society recommendations[J].Clin Nutr,2012,31 (6):817-830.

[6]江志伟,黎介寿,汪志明,等.胃癌患者应用加速康复外科治疗的安全性及有效性研究[J].中华外科杂志,2007,45(19):1314-1317.

[7]柳欣欣,江志伟,汪志明,等.加速康复外科在结直肠癌手术患者的应用研究[J].肠外与肠内营养杂志,2007,14(4):205-208.

[8]江志伟,李宁.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版) [J].中国实用外科杂志,2015,35(8):841-843.

[9]姜洪池,孙备,王刚.快速康复外科的新理念值得重视[J].中华外科杂志, 2007,45(9):577-579.

[10]季加孚,布召德.胃肠肿瘤的微创外科与快速康复外科[J].外科理论与实践,2007,12(6):519-521.

[11]Lunn TH,Kehlet H.Perioperative glucocorticoids in hip and knee surgery-benefit vs.harm?A review of randomized clinical trials [J].Acta AnaesthesiolScand,2013,57(7):823-834.

[12]Joshi G P,Kehlet H.Procedure-specific pain management:the road to improve postsurgicalpain management?[J].Anesthesiology,2013,118(4):780-782.

[13]Kehlet H.Fast-track hip and knee arthroplasty[J].Lancet,2013, 381(9878):1600-1602.

[14]Khuri S F,Henderson W G,DePalma R G,et al.Determinants of long-term survival after major surgery and the adverse effect of postoperative complications[J].Ann Surg,2005,242(3):326-341.

[15]Kehlet H.Enhanced Recovery After Surgery(ERAS):good for now,but what about the future?[J].Can J Anaesth,2015,62(2): 99-104.

（本文转载自《中华外科杂志》2016年第54卷第1期）

210002 南京军区南京总医院全军普通外科研究所，南京大学医学院

江志伟，E-mail：surgery34@163.com