妊娠期糖尿病患者行输尿管镜下钬激光碎石术围术期护理

戴新蓉

妊娠期糖尿病患者行输尿管镜下钬激光碎石术围术期护理

戴新蓉

妊娠期糖尿病合并输尿管结石是一种严重威胁孕妇和胎儿生命安全的急性病症，可能会造成患者肾功能损害，引发感染、疼痛甚至早产或流产[1]。再加上糖尿病是一种代谢性疾病，且并发症较多，患者对手术和麻醉的应激反应均可加重糖尿病病情，发生严重并发症甚至死亡，因此合并有糖尿病的患者，必须将血糖控制在一定水平才能手术，围术期护理至关重要[2]。我院2005年4月至2014年8月对妊娠期糖尿病合并输尿管结石患者实施输尿管镜下钬激光碎石术，现将其围术期护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者30例，年龄20～32岁，平均26岁；孕10～36周，平均26周；妊娠早期3例、中期22例、晚期5例；输尿管单侧结石28例、双侧结石2例；结石位于输尿管上段2例、中段12例、下段16例；结石直径＜5mm 4例，5～10mm 20例，＞10mm 6例；合并肾积水26例，肾功能损害3例，肾结石7例。28例妊娠期糖尿病患者入院前在医师指导下口服降糖药或皮下注射胰岛素治疗，2例为入院后发现；空腹血糖（8.2±5.6）mmol/L。

1.2 治疗方法 患者在持续硬膜外麻醉下取低程度的膀胱截石位，即减小患者双腿分开的角度和抬高的程度,同时适当取头高脚低位，以最大程度减轻患者的不适感。采用德国Wolf输尿管镜经尿道插入膀胱，用液压泵水压扩张输尿管开口，在导丝的引导下将输尿管镜直入输尿管，缓慢到达结石处。运用钬激光（美国科以人公司激光机）碎石，钬激光能量0.8～1.0J，脉冲频率10～15Hz，将结石碎至直径1～2mm。术后常规放置双J管。

1.3 结果 22例患者术后无异常情况，8例中、晚期妊娠患者术后24h出现宫缩，经对症处理后好转。本组患者术后1个月复查，结石均完全排净，均足月分娩，后随访1～12个月，婴儿无异常。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 输尿管镜下钬激光碎石术虽为微创手术，但患者术前普遍存在紧张、恐惧心理，担心手术效果、对胎儿的影响，及高血糖引起难以控制的感染。护理人员主动关心患者，解除患者对手术的疑虑，使患者积极配合治疗。

2.1.2 密切观察胎动和胎心 由于剧烈的肾绞痛可诱发早产,中晚期妊娠患者入院听胎心1次/h，必要时增加次数，同时指导患者进行胎动的自我监测，常规使用黄体酮治疗。

2.1.3 控制血糖 全面了解患者的病情,包括妊娠期糖尿病的程度及以往治疗情况。本组患者除5例急诊手术外，余均术前控制血糖3～7d。入院时空腹血糖＜14.5mmol/L者，先采用饮食疗法和口服降糖药，若疗效欠佳，血糖仍不稳定，则采用胰岛素皮下注射；血糖＞14.5mmol/L者，静脉滴注胰岛素。本组患者术前血糖均控制在较理想水平(6.2～11.2 mmol/L)。

2.1.4 手术器械、物品准备 为降低温差对患者下腹部的刺激，器械及术中冲洗液均加温近人体温度。

2.2 术后护理

2.2.1 基础护理 患者术后取去枕平卧位，6h后改斜坡卧位。术后12h严密监测生命体征，测量1次/30min，监测血糖1次/h，病情平稳后酌情测量。术后禁食6h，如无恶心、呕吐、腹胀，给予流质饮食，术后第2天恢复术前饮食。

2.2.2 胎儿监护 观察下腹痛及阴道流血、流液情况，对孕周＞18周患者监测胎心2次/d，必要时做动态胎儿心电图监测；有宫缩者注意观察宫缩的频率、节律、持续时间，嘱患者卧床休息、减少活动，给予黄体酮、硫酸镁等抑制宫缩药物。

2.2.3 尿管护理 妥善固定尿管，防止受压、扭曲、折返、堵塞等情况，保持引流通畅。清洗尿道口2次/d，更换引流袋1次/2d。注意观察尿色，如小便呈鲜红色或有大量血凝块应立即通知医生。

2.2.4 双J管护理 双J管具有内支架和内引流的双重作用，能帮助排石，有利于输尿管黏膜修复，可起到解除梗阻，缓解疼痛的作用。置双J管期间，嘱患者尽量采用头高脚低位，保持大便通畅，避免剧烈咳嗽、弯腰、突然下蹲、剧烈活动等，以免双J管脱落移位[3]。一般早、中期妊娠患者术后1～5周拔除双J管，后期妊娠患者分娩后择期拔除双J管。

2.2.5 血糖监测 术后立即查血糖、尿糖、尿酮体，根据血糖调整胰岛素的用量及速度，使血糖浓度控制在8.0～11.1mmol/L。密切观察患者病情变化，严防低血糖或酮症酸中毒发生[3-4]。

2.3 出院指导 （1）嘱患者注意休息。（2）术后常规向患侧输尿管内留置双J管，部分患者会出现排尿疼痛、尿频、血尿等情况，多为双J管膀胱端刺激所致，向患者解释清楚，一般经多饮水和对症处理后能缓解。（3）根据结石成分嘱患者少进或不进以下饮食：浓茶、咖啡、啤酒、豆腐、菠菜、动物内脏等，防止结石复发。

3 讨论

妊娠期糖尿病合并输尿管结石临床少见，病情复杂，保守治疗虽是首选的治疗方法，但临床中仍约有30%的患者因保守治疗失败而需要手术治疗[5]。输尿管镜下钬激光碎石术适用于妊娠患者任何时期、任何部位的输尿管结石，钬激光穿透深度为0.5mm,碎石对胎儿不会造成直接伤害，且钬激光在输尿管内产生的声音强度也不会损害胎儿的听力[6]。

控制血糖是顺利开展手术的前提。术前如不能有效控制血糖，将加大手术风险。因此护士要耐心强化患者对血糖控制重要性的认识。加强饮食管理和控制，配合药物的使用，按医嘱监测血糖，使空腹血糖控制在（8.2± 5.6）mmol/L，保证手术能顺利开展。

重视孕情是保证母婴平安的基础。在围术期护理中要充分考虑患者的特殊性，如一些CT、X线检查应为禁忌。胎儿的挤压可以造成输尿管解剖位置的变化，这些给诊断和手术都增加了困难，加重患者焦虑情绪，护士要密切关注患者的心理变化，主动告知手术过程中可能出现的状况。密切关注胎儿胎心音、胎动情况，发现异常及时处理，千方百计避免对妊娠不利因素。

引流通畅是手术成功的关键。术后留置双J管有利于瘀血、碎石的排除，减少输尿管黏膜水肿引起的输尿管黏连，降低术后输尿管梗阻及狭窄的发生率[7]。术后要及时告知患者各项注意事项，强调引流管的重要性，观察记录引流尿液的量、色质及有无尿路刺激等并发症状，防止管道脱落、扭曲、折叠、压迫，鼓励多饮水，保持尿液引流通畅。同时做好会阴部护理，保持会阴部及尿道口清洁，引流袋放置低于耻骨联合，防止逆行感染。

综上所述，妊娠期糖尿病合并输尿管结石行输尿管镜下钬激光碎石术是安全、有效的，有效控制血糖、加强胎儿监护、做好双J管护理及心理护理，同时加强出院指导是保证母婴平安、手术成功的关键。

[1]郑修霞.妇产科护理学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2004:42-43.

[2]张爱萍,张洁瑞.23例妊娠合并糖尿病患者围产期护理体会[J].吉林医学,2011,32(2):348-349.

[3]金碧霞,叶丽敏,刘丽霞,等.微创经皮肾造瘘术输尿管镜取石术治疗复杂肾结石的护理[J].护理与康复,2006,5(1):35-36.

[4]邱玲.多通道经皮肾输尿管镜取石术治疗复杂肾结石的护理[J].中华护理杂志,2003,38(7):539.

[5]王凯,程全科.67例中晚期妊娠合并输尿管结石的腔内治疗[J].中外健康文摘,2012,9(46):191-192.

[6]田小园,陈乐仲,何思挺,等.输尿管镜下钬激光治疗妊娠合并输尿管结石[J].中国激光医学杂志,2007,16(5):163-164.

[7]陈军,林国兵,鲍水松,等.输尿管镜下技术治疗妊娠并发输尿管结石的效果观察[J].现代实用医学,2013,25(11):1248-1249.

（本文编辑：李媚）

《浙江医学》对医学论文中有关实验动物描述的要求

在医学论文的描述中，凡涉及实验动物者，在描述中应符合以下要求：（1）品种、品系描述清楚，（2）强调来源，（3）遗传背景，（4）微生物学质量，（5）明确等级，（6）明确饲养环境和实验环境，（7）明确性别，（8）有无质量合格证，（9）有对饲养的描述（如饲料型、营养水平、照明方式、温度、温度要求），（10）所有动物数量准确，（11）详细描述动物的健康状况，（12）对动物实验的处理方式有单独清楚的交代，（13）全部有对照，部分可采用双因素方差分析。

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2015-03-24）

311501 桐庐县第一人民医院医务科

戴新蓉，E-mail:daixinrong51@163.com