我院不合理处方分析与改进建议

曲秀君 张君

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我院不合理处方分析与改进建议

曲秀君 张君

目的对本院门诊处方中存在的不合理处方进行原因分析,为医师合理开具处方提出改进建议,保证临床合理用药。方法随机抽取本院门诊处方7139张进行点评和分析。结果7139张中共有1116张不合理处方,不合理率为15.63%。其中用法用量不适宜395张,占35.39%；临床诊断书写不全或不规范处方305张,占27.33%；给药途径不适宜289张,占25.90%。其余为重复用药、联合用药不适宜、超常处方等,所占比例较小。科室开具不合理情况中,儿科占比例最大(39.8%)。结论本院门诊处方开具存在不合理现象,应从制度、监管、培训、加强门诊药师处方审核等各方面提高处方合理率。

不合理处方；点评；分析；改进

应本院全面质量考核启动及三甲复审的要求,不合理处方率≤1%。按照此项要求自2014年11月1日起本院医务科与药剂科对门诊处方质量进行专项整治,查找本院门诊处方中存在的问题,针对问题提出改进建议及整改要求,现将本院2014年11月抽查的门诊处方点评结果报告如下。

1 临床资料

共抽取2014年11月6～12日1周门诊的所有处方,按科别进行专项点评,点评依据为《处方管理办法》［1］、药品说明书、《医院处方点评管理规范(试行)》［2］、《全国三级甲等妇幼保健院评审标准》等对所有处方依据《医院处方点评管理规范(试行)》,将处方点评结果分为合理处方和不合理处方。将不合理处方按照不规范处方、用药不适宜处方及超常处方等分别进行分析。

2 结果

2.1 不合理处方分类情况 抽取的1周处方共7139张,其中不合理处方1116张,不合理率为15.63%。其中用法用量不适宜395张,占35.39%；临床诊断书写不全或不规范305张,占27.33%；药品剂型或者给药途径不适宜289张,占25.90%,其余为遴选的药品不适宜、重复用药、联合用药不适宜、给药途径不适宜等,所占比例较小。见表1。

2.2 科室开具不合理情况 科室开具不合理情况中、儿科占比最大。见表2。

3 讨论

3.1 不合理处方主要表现 由表1可见,抽取的1周处方共7139张,其中不合理处方1116张,不合理率为15.63%,距离全面质量考核及三级甲等妇幼保健院的要求不合理处方≤1%差距较大。其中用法用量不适宜395张,占35.39%；临床诊断书写不全或不规范305张,占27.33%；药品剂型或者给药途径不适宜的289张,占25.90%,余为遴选的药品不适宜、重复用药、联合用药不适宜、给药途径不适宜等,所占比例较小。

3.1.1 不规范处方 本院医师使用电子处方开具处方,在医院信息系统(HIS)中将处方的格式、药品名称、规格及临床诊断等相关信息按照《处方管理办法》等的要求维护,医师在开具处方时只要选择相关信息即可,所以不会出现书写不清、药品名称没有使用药品通用名称等不合理处方现象,出现较多的情况集中在以下几点。

3.1.1.1 临床诊断书写不全或不规范 如常见不规范诊断儿科系列为：早产儿；产科系列常见为：妊娠状态；保健系列常见不规范诊断：健康查体、预防措施、妇科查体等。诊断书写不全表现在如诊断为“先兆流产”,开具“固肾安胎丸、复方鱼腥草糖浆”,复方鱼腥草糖浆无用药依据,应在临床诊断中添加“咽炎”或“扁桃体炎”等内容。诊断为“佝偻病”,开具“葡萄糖酸钙锌口服液、蒲地蓝消炎口服液”,蒲地蓝消炎口服液无用药依据,应在临床诊断中添加“扁桃体炎”等内容。

3.1.1.2 处方修改未签名及未注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；无特殊情况下,门诊处方超过7 d用量,急诊处方＞3 d用量,慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量的未注明理由。主要表现为医师在修改处方地方大多只签名未注明修改日期,对超剂量处方没有注明理由如：诊断为黄疸原因待查,开具茵栀黄口服液10ml×6支×15盒,用法10ml, b.i.d.。＞7 d用量没有标注理由。

3.1.2 不适宜处方 在不合理处方中不适宜处方占比较大。

3.1.2.1 用法用量不适宜 主要表现为给药频次和剂量不合理。如诊断为阴道炎开具甲硝唑片,口服q.d.,甲硝唑片说明书中载明其用于治疗滴虫病的用法用量为0.2 g/次 , 4次/d,疗程7 d,该处方给药次数过少,达不到有效的治疗效果；许多抗菌药物如青霉素钠、美洛西林舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠、哌拉西林钠舒巴坦、替卡西林钠克拉维酸钾、头孢美唑钠、头孢唑啉钠、头孢米诺钠等为时间依赖型抗菌药物,清除半衰期短,应一日多次给药才能维持有效抗菌浓度,而医师开具的处方中用法为1次/d,静脉滴注。此种给药方式不仅达不到有效的杀菌浓度,反而更易导致细菌耐药性的产生,并容易发生不良反应。

3.1.2.2 遴选的药品不适宜 如诊断为呼吸道感染,开具维生素B1片、赖氨酸维生素B12颗粒,本处方遴选的药品为氨基酸及维生素补充剂,用治疗呼吸道感染,属遴选药品不适宜用药。如诊断为小阴唇粘连,开具克洛己新干混悬剂,建议克洛己新干混悬剂为头孢克洛和溴己新的复方制剂,适用于治疗因敏感菌引起的呼吸道感染伴有粘稠痰液不易咳出的患者,预防感染选择头孢克洛单方制剂即可。

3.1.2.3 联合用药不适宜 如临床诊断“急性支气管炎”,处方中开具硬脂酸红霉素颗粒和盐酸克林霉素棕榈酸酯颗粒合用,两类药物都作用于细菌核糖体50s亚基,结合位点相同,合用时可能发生拮抗作用,故不宜联用。

3.1.2.4 重复用药 如临床诊断为“支气管炎”,处方中同时开具克洛己新干混悬剂和头孢克洛咀嚼片,这两种药物的抗菌成分皆是头孢克洛,属重复给药。临床诊断为“口腔炎”,处方中同时开具布洛芬缓释胶囊和双氯芬酸钠胶囊,两者同为非甾体抗炎类药物,属重复给药。

3.1.2.5 给药剂型或给药途径不合理 常见的给药途径不适应的情况有：退热走珠器、银胡感冒散、硼酸洗液等应为外用,处方中多见“口服”；妇必舒阴道泡腾片在治疗阴道炎时应为阴道给药,处方中写为“口服”；薏芽健脾凝胶、百蕊颗粒、施保利通片等药品应为口服给药,处方中写为“鼻腔喷入”“外用”或“肌内注射”等；吸入用布地奈德混悬液应为雾吸给药,处方中写为“肌内注射”；黄体酮注射液应为注射给药,处方中写为“口服”；口腔炎喷雾剂应为口腔喷雾给药,处方中写为“雾吸”等。

3.1.3 超常处方 主要表现在使用抗菌药物无适应证,如诊断为腹痛、贫血、痛经等开具抗菌药物。根据《抗菌药物临床应用指导原则》,诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物。以上处方的临床诊断都不能充分体现抗菌药物的使用指征,还有为医师的用药习惯如诊断上呼吸道感染、咽峡炎,多为病毒感染,儿科普遍开具抗菌药物［3］。

3.1.4 由表2可知,儿科、产科不合理处方较多,可能跟本院为妇幼专科医院,儿科、产科门诊患者较多。医师对儿童、孕产妇等特殊人群在药品的适应证、禁忌证、用法用量掌握不全面。而保健系列不合理处方在于所开具处方比例较大,可能是保健系列的就诊患者所开具处方药品多以预防保健为主,导致医师在开具处方时责任心不强。

3.2 不合理处方存在原因分析 存在不规范处方的原因多为本院使用多年的电子处方系统,医师产生了依赖心理,很多新入院医师没有经过系统培训,对电子处方的使用及认识不足,甚至不知道如何修改电子处方,电子处方相关信息维护不及时。随着病症的不断翻新,需要不断的更新维护新的临床诊断,临床诊断更新维护不及时,造成医师在开具处方时诊断选项填写不全或者用相关诊断代替。还有电子处方系统中缺少备注栏,医师无法在电子处方中注明原因和理由,药房药师及医师对《处方管理办法》要求内容掌握不全,对修改的处方没有按照要求注明修改日期。处方缺项也是患者在初次就诊时收款人员填写患者信息人员不认真导致了患者信息漏项,而医生在开具处方时也没有认真核对及时提醒患者补全信息。存在不适宜处方的原因为医师对药品的适应证、用法、用量等知识掌握不全面,没有按照药品说明书及相关指南、规范等使用药品,而是凭借经验性用药,还有医师责任心不强因忙碌疏忽等造成的用药途径开具错误及药师审核处方不够仔细是次因［4］。

3.3 改进建议

3.3.1 加强制度建设,加强处方监管力度 建立处方点评制度,对处方实施动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方,对不合理用药情况及时予以干预。对开具不合理处方的医师采取教育培训、批评等措施,对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其处方权；限制处方权后,仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的,取消其处方权。

3.3.2 加强相关法律法规及专业技术的培训 定期邀请外院专家及本院医学、药学专家对全院医师、药师、护士尤其是新入院员工的培训,加强《处方管理办法》、《医疗机构处方点评管理规范》、《病历书写规范》、《抗菌药物管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规的培训,对本院常见问题处方进行汇总分析,逐一对问题进行讲解,避免再出现类似的错误。

3.3.3 改进电子处方系统 与信息科沟通交流,对电子处方中存在的问题,加强改进,减少不规范处方的出现。

综上所述,通过对本院门诊不合理处方的综合分析,查找出存在的主要原因,为提高本院处方质量提供了改进依据。并针对原因采取有效的解决措施,全面降低本院的不合理处方率。

［1］刘续芳,张秀兰.我院门诊不合理用药处方分析与改进建议.北方药学,2011(4):77-77.

［2］黄爱萍.我院门诊处方不合理用药分析及对策.现代预防医学,2011,38(15):3001-3002.

［3］林培玉.儿科处方点评中的问题与对策综述.中国医药科学,2013(21):161-162.

［4］齐跃东,王松,陈成群.以PDCA循环管理持续提升麻醉药品及第一类精神药品处方质量.中国药房,2014(30):2851-2854.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.07.217

2015-12-24］

261011 潍坊市妇幼保健院药剂科