周华教授治疗冠心病合并失眠临证经验总结

杭 宇，周 华

周华教授治疗冠心病合并失眠临证经验总结

杭 宇，周 华

周华教授以中医基础理论为指导，结合多年对冠心病合并失眠的治疗经验，提出痰瘀阻络为冠心病合并失眠症的基本病机。临证多以化痰祛瘀法作为冠心病合并失眠症的基本法则，兼以疏肝解郁、平肝潜阳、交通心肾，并注重辨证与辨病相结合，临床疗效显著。

冠心病；失眠；祛痰化瘀；周华

冠心病是由冠状动脉粥样硬化所致的管腔狭窄，供血相对不足，引起心肌缺血、缺氧的心脏疾病，因此也称缺血性心脏病。失眠通常指病人对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验[1]。越来越多研究表明冠心病与失眠不仅共病率高，而且失眠对冠心病的治疗与预后有重要影响。二者均为常见病，且呈逐年增加趋势，尤其是老年人，因其经济和心理承受能力较差，加之服药太多，依从性差且不良反应多，易产生焦虑情绪，导致病人长期失眠。现代医学研究表明，失眠可引起人体内交感神经兴奋性相对增强，从而导致儿茶酚胺、血管紧张素等分泌增加，继而心率加快、血压升高，心肌耗氧增加，其结果促发或加重冠心病，两者之间相互影响，形成恶性循环[2]。

周华教授，上海中医药大学博士生导师，主要从事心血管疾病临床及基础研究工作，擅长治疗心血管内科各种疑难杂病。临床实践发现，以化痰祛瘀法为基础和根本，可改善冠心病合并失眠症病人临床症状，提高病人生存质量，现将其经验简要介绍如下。

1 病因病机

周教授认为，冠心病合并失眠多因病程日久，气血运行失常，痰瘀内生，痰瘀阻滞血络心脏所致。痰瘀一旦形成即为一种病理产物，停聚日久，便可酿生诸多病端，故而发生冠心病甚至心绞痛，又可导致不寐发生或加重。由此可见，痰瘀互阻是导致不寐的病机之一，故临证不能仅从心、肝、肾及阴血不足论治或从痰热论治[3]。临床上应注意失眠与冠心病关系密切、互相影响，易形成“痰瘀-不寐-痰瘀”的恶性循环。

2 辨证施治

周教授在临床实践中认为，冠心病合并失眠辨证首先要辨明病位，本病病位在心，涉及肝、脾、肾等脏腑，其次要详审病机，总的治疗原则为化痰祛瘀。治疗强调本病虽以痰瘀互结为主，但还涉及寒凝、气滞、血虚等病理因素，且常互相夹杂，变化多端，故临证时应因人而异，不厌其烦，详查四诊，审视病机，随证处之，乃可获良效。且根据证型不同，在化痰祛瘀基础上，加减疏肝解郁、平肝潜阳、交通心肾之药，可谓药中病机。

2.1 痰瘀互阻、肝郁气滞证 辨证要点：病人多伴有更年期综合征，该类病人常以情志因素为诱因而发病，临床表现为胸闷胸痛时作，痛有定处，入夜尤甚，胸胁胀满、失眠，心烦易怒，头晕，心慌心悸，善叹息，舌暗红，苔浊腻，脉弦滑。

冠心病合并失眠虽然病位在心，但临床上常见于焦虑情绪病人，该病人常因肝气郁结，进一步发展导致气滞，气滞则血瘀，瘀血阻滞，脉络为之不畅，致使津液不布，聚为痰涎，与瘀血相并，导致“胸痹”“心痛”发作，故临床多兼有胸闷胁痛、失眠、善太息等证。治以理气活血、通络止痛，佐以疏肝解郁药。方中用桃仁、红花、丹参、川芎活血化瘀，瓜蒌、薤白通阳散结，宽胸祛痰。如病程较长者，日久入络，脉络瘀阻，也可加入虫类药物，如全蝎、蜈蚣、地龙等搜风通络，活血通络。同时佐以柴胡、郁金、枳壳疏肝解郁，赤芍、白芍、当归养血活血柔肝，加合欢皮、酸枣仁、远志、夜交藤养心安神。

2.2 痰瘀互阻、肝阳上亢证 辨证要点：病人多伴有高血压，既有痰瘀互阻引起的胸痛，又伴有肝阳上亢型高血压引起的眩晕、失眠多梦，故临床多表现为胸闷、心痛、眩晕、耳鸣，失眠多梦，头目胀痛，心烦、神倦乏力、急躁易怒，舌质暗红，苔黄腻，脉沉细弦。

吾师认为肝为风木之脏，内寄相火，肝阳亢盛，风阳上扰清窍，以致头痛、眩晕；肝阳偏亢，热扰心神，故少寐多梦。治拟活血化瘀、平肝潜阳。方用丹参、川芎、瓜蒌、薤白化痰祛瘀同时，加入天麻、杜仲平肝潜阳，配合生地黄、白芍、桑寄生补肾益精、平肝育阴。若头胀、口苦，急躁易怒者，加钩藤、菊花、夏枯草以清肝泻火。头痛重者，加蔓荆子、白僵蚕以祛风止痛。颈项强硬者，加葛根、羌活以舒筋通络。腰膝酸软、头晕、乏力者，加补骨脂、菟丝子、怀牛膝以补肾益精、壮腰膝。同时以龙骨、牡蛎、酸枣仁镇惊安神。

2.3 痰瘀互阻、心肾不交证 辨证要点：病人多伴有慢性心力衰竭，因病程日久，气血运行失常，瘀血内生，瘀血积聚胸中，可导致胸中气机升降受阻，心火不能下达于肾，肾水不能上济于心，形成心肾不交的病机。故临床多表现为心胸隐痛，时作时休，心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，舌体胖大紫暗，苔薄，脉弦细。

治疗上以化痰祛瘀为主，吾师认为痰瘀既去，则新血生，气机畅达，水火既济，不寐之证随之消失。而在处理心肾关系上，强调心本乎肾，心肾相交，以温肾求强心。故治疗当以丹参、川芎、红花、瓜蒌、薤白祛痰化瘀，鹿角温补肝肾、补益精血，使肾气有根，自然上通于心，补骨脂、淫羊藿补肾助阳，女贞子、山萸肉补益肝肾之阴，寓“阴中求阳”之意[4]，并在此基础上加用黄连、肉桂交通心肾，佐以酸枣仁、夜交藤、远志养心安神。

3 典型病例

病人，女，55岁，2015年2月5日初诊。2015年1月冠脉CT示：右冠近段混合性斑块形成，相应管腔中度狭窄，左前降支远段混合性斑块形成，相应管腔重度狭窄。主诉胸闷、胸痛，伴夜寐差，服用欣康、立普妥、康忻，心烦易怒，有焦虑症，纳差，二便可，舌暗，舌底络脉瘀紫，苔黄腻，脉弦滑。证属痰瘀互阻、肝郁气滞证，治拟活血化瘀、疏肝解郁。方用血府逐瘀汤加减。组方：桃仁9 g，红花9 g，生地9 g，丹参15 g，川芎15 g，瓜蒌12 g，薤白9 g，川牛膝12 g，柴胡9 g，枳壳12 g，郁金12 g，赤芍12 g，白芍12 g，合欢皮15 g，酸枣仁15 g，夜交藤15 g。水煎服，1日1剂，服药7剂。2015年2月12日二诊：胸痛略有减轻，胸闷仍有，夜寐稍安，舌暗，舌底络脉瘀紫，苔黄，脉弦。上方去瓜蒌、薤白加全虫、蜈蚣粉各1 g，五味子12 g。再进7剂。2015年2月19日三诊：胸闷、胸痛显减，夜寐明显好转。继续调理半月，胸闷、胸痛基本不发，睡眠尚安，白天精神充足。

4 小 结

冠心病合并失眠困扰部分冠心病病人，逐渐引起广大心血管病医生重视。中医治疗冠心病合并失眠优势为整体观念、辨证论治，区别于西医将“冠心病”加“失眠”分别采取不同的治疗方法。周老师临床治疗冠心病合并失眠，总以调整脏腑功能、平和阴阳为目标，形成以化痰祛瘀为主，兼以疏肝解郁，平肝潜阳，交通心肾法论治冠心病合并失眠之特色。辨证用药同时重视生活调摄和精神心理治疗，营造良好睡眠氛围，从而达到“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤。”

[1] 中国成人失眠诊断与治疗指南.中国成人失眠诊断与治疗指南[J].中华神经科杂志，2012，45(7)：534-540.

[2] Silber MH.Clinical practice.Chronic insomnia[J].N Engl J Med，2005，353(8)：803-810.

[3] 蔡燕蓉，黄杰诚.从阴阳气血失调辨治不寐[J].山东中医药杂志，2005，24(3)：186.

[4] 瞿惠燕，周华，戎靖枫.鹿红方对充血性心力衰竭患者临床症状及心功能改善的研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011，9(9)：1045-1046.

(本文编辑薛妮)

上海中医药大学附属曙光医院(上海 201203)

周华，E-mail：hang_yu15@163.com

R542.2 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.23.042

1672-1349(2016)23-2844-02

2016-05-10)

引用信息：杭宇，周华.周华教授治疗冠心病合并失眠临证经验总结[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(23)：2844-2845.