综合康复治疗脑卒中吞咽障碍的疗效分析

周 斌

综合康复治疗脑卒中吞咽障碍的疗效分析

周 斌

目的 探讨综合康复治疗对脑卒中吞咽障碍病人吞咽功能的临床疗效。方法 将84例脑卒中后吞咽障碍病人随机分为治疗组和对照组，各42例。对照组单纯采用常规药物治疗，治疗组在常规药物治疗基础上应用综合康复治疗，治疗时间为8周。分别于治疗前及治疗后2周、4周、6周、8周利用标准吞咽功能评估(SSA)表进行吞咽功能床旁评估，并记录吸入性肺炎发生情况。结果 综合康复治疗2周，SSA评分差异无统计学意义(P>0.05)；4周、6周、8周时疗效显著，SSA评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。吸入性肺炎发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 综合康复治疗对脑卒中后吞咽障碍病人的吞咽功能有明显疗效，可在临床工作应用和推广。

脑卒中；吞咽困难；康复治疗；标准吞咽功能评估；吸入性肺炎

随着社会进步和生活水平提高，老龄人群呈现增加趋势，脑血管疾病的发生率也呈升高态势，然而脑卒中后会出现多种并发症，其中大量病人伴有吞咽功能障碍[1-2]。吞咽障碍是脑卒中后常见、严重的并发症，发生率为22%～65%，其极易导致脱水、吸入性肺炎、呛咳、营养不良及心理障碍，甚至窒息危及生命，严重影响病人的生存质量，显著增加脑卒中病人的住院时间、致残率及病死率[3-4]。因此对脑卒中后病人吞咽功能的治疗及评估显得尤为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2012年10月—2015年7月脑卒中后伴有吞咽困难住院病人84例，脑出血38例，脑梗死46例，两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。所有病人均签署知情同意书。

表1 两组病人一般情况比较

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：符合全国第四届脑血管疾病学术会议通过的各类脑血管病诊断要点[5]，并经头颅CT或MRI检查确诊；首次发生脑卒中病人，病情平稳后>48 h，但病程不超过6个月；病人意识清楚，主观有积极康复意愿，并能配合康复治疗；病人存在吞咽困难，并在治疗前行洼田饮水试验评分进行评估。

排除标准：冠心病、心力衰竭、肝肾疾患等严重康复禁忌证；意识障碍及精神异常者；发生吸入性肺炎等并发症；上消化道畸形和食道癌等引起吞咽困难。

1.3 治疗方法 两组均进行药物治疗，同时治疗组在常规治疗基础上，给予康复综合训练：①根据病人体质选择适当进食姿势，体力较佳者，应尽量采取自然舒适坐位姿势；而体力较弱者，可采取卧位，头部维持在高于水平30°以上[6]。进食环境应整洁，尽量避免吵闹、杂乱环境[7]。②在进行吞咽训练前，先对吞咽器官进行适当运动牵张训练，对下颌、面部、腮部等部位可沿该部位肌肉走行方向进行缓慢按摩和牵张训练，每个部位重复5次～10次；对唇部进行紧闭口唇和鼓腮、吹气等训练，每个动作各维持5 s，重复5次～10次；重点是舌肌的运动功能和肌力训练，给予舌内收、外伸、左右偏等运动及在各个方向对舌肌的适度抗阻训练，每个动作各维持5 s，重复5次～10次。同时进行闭锁声门练习和发音训练[8]。③在开始吞咽训练前，先用冰棉棒依次刺激软腭、腭弓、咽后壁及舌后部等部位，尽可能大范围、长时间地充分接触刺激部位，并慢慢移动棉棒前端，左右交替，每次20 min～30 min，然后做一次空吞咽，这样可在咽部期快速启动吞咽功能。④感觉促进综合训练：用压舌板向口腔各壁适度施压，促进口腔压力觉恢复；用温水棉棒和冰棉棒交替刺激口腔内壁及舌以改善温度觉；分别用带有强烈酸、甜、苦、辣味道的棉棒刺激舌面及两侧味蕾，以加速味觉恢复。⑤在吞咽训练时先进行空吞咽训练、交互吞咽、侧方吞咽训练、点头样吞咽训练，以利于训练前去除会厌残存食物。⑥待能适应且能熟练掌握各种间接吞咽动作后，可进行直接食物吞咽训练，开始时使用密度均一、有适当黏性、不易松散、通过咽及食道时不易残留在黏膜上的糊状食物，逐步增加难度，使用流质、半流质，然后过渡到半固体、固体[9]。食物的量，为“一口量”，选用薄而小的长柄勺送入口，“一口量”由1/4茶匙(2.5 mL)，增至半茶匙(5 mL)，一茶匙(10 mL)，最后至一匙半(15 mL)。吞咽训练前后需清洁口腔，去除口腔残留物，防止发生误吸，能熟练掌握一种动作或一种食物后再进行下一步训练。吞咽训练时所用食物难度应由易到难，食物每次摄入量由少量逐渐增加。⑦吞咽训练同时给予咽部电子生物反馈治疗，用表面电极置于患侧舌骨上及舌骨下肌肉，以“吞咽治疗”选项治疗，每次15 min～20 min，每日1次，一疗程为20次，休息10 d，可再行一疗程治疗。⑧给予中医针灸治疗，每日1次，一疗程为20次，休息10 d，可再行一疗程治疗[10]。

1.4 疗效标准 标准吞咽功能评分(the standardized swallowingassessment，SSA)由3部分组成：①临床检查，包括意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、咽反射和自主咳嗽；②让病人吞咽5 mL水3次，观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉功能等情况；③若上述无异常，让病人吞咽60 mL水，观察吞咽需要的时间、有无咳嗽等。该量表最低分为17分，最高分为46分，分数越高说明吞咽功能越差[11]。

2 结 果

2.1 两组病人SSA评分比较 治疗前及治疗后2周两组病人吞咽困难评分差异无统计学意义；治疗后4周、6周、8周治疗组与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组病人SSA评分比较 分

2.2 两组吸入性肺炎比较 治疗组治疗前合并吸入性肺炎9例(11.0%)，对照组7例(8.5%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程[12]。脑卒中后吞咽困难主要原因为脑卒中后假性球麻痹，假性球麻痹又称假性延髓麻痹，是指卒中后双侧皮层或皮质延髓束的上运动神经元损伤，导致吞咽困难、构音障碍、伸舌困难等症状。

脑卒中病人主要的吞咽障碍存在于口腔前期、口腔期及咽期。综合康复治疗通过对口腔各组肌肉功能训练，可有效促进食物在口腔前期及口腔期的吞咽和排空，促使食物进入咽期。通过对咽部吞咽动作训练及电疗等，可防止食物在会厌谷及梨状隐窝等部位残留，促进吞咽进行，避免食物进入气管，引发窒息及吸入性肺炎。卒中后出现的吞咽障碍，其发病率约占45%[13]。近年来由于我国老年化社会进程加快，卒中发病率和首发重病率较高，故卒中后假性球麻痹发病率明显增加。而以饮水呛咳、吞咽困难为主要症状的病人，常常因误食吸入而致肺部感染引起吸入性肺炎，重症病人也因为痰液阻塞呼吸道导致窒息而危及生命，或因摄入不足表现为严重营养不良。脑卒中后吞咽障碍病人经口进食者的肺炎发生率(54.3%)明显高于鼻饲者(13.2%)[14]，但留置胃管在保证肠道营养同时，也会影响病人生活质量。现代医学常以鼻饲和胃造瘘管及静脉营养等维持治疗，且脑卒中后意识清醒伴吞咽困难的病人在最初6个月内死亡率明显高于脑卒中后意识清醒不伴吞咽困难的病人[15]。因此脑卒中后吞咽障碍病人的康复治疗是十分必要的。

脑卒中后吞咽障碍病人的康复综合治疗则是根据神经可塑性，针对吞咽过程每个失能器官功能，循序渐进地反复训练，从而达到相关器官的复健或部分复健，并恢复相关器官功能协调[16]，进而达到吞咽功能恢复。存在吞咽障碍病人常出现对呛咳和误吸的畏惧，或对吞咽功能恢复没有信心。因此在吞咽训练时，对食物种类和量的选择要慎重，尽量避免呛咳和误吸发生，同时要定时对吞咽功能进行评定，对评定中获得进步可给予表扬和鼓励，以提高康复治疗的信心。

本研究通过对84例脑卒中后吞咽障碍病人系统康复综合治疗，经过系统的康复综合治疗能有效改善脑卒中后吞咽障碍。由于吞咽中枢位于双侧大脑皮质运动区和运动前区，一侧受损后经过康复治疗，另一侧中枢则可代偿受损区功能，因此康复综合治疗可有效恢复吞咽功能，防止或减少并发症发生，有效提高病人生存率，改善生活质量。

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(本文编辑薛妮)

山西阳煤总院(山西阳泉 045000)，E-mail：sxyqzb@126.com

引用信息：周斌.综合康复治疗脑卒中吞咽障碍的疗效分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(23)：2830-2832.

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.23.036

1672-1349(2016)23-2830-03

2016-03-28)