血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤的疗效观察

任红岗，梁建荣

血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤的疗效观察

任红岗，梁建荣

目的 观察血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤的治疗效果。方法 回顾性分析血管内介入栓塞治疗的42例病人共计49个动脉瘤的临床资料。结果 49个动脉瘤100%栓塞35个，近全栓塞14个。42例病人随访1个月～8个月，死亡1例，恢复良好36例，轻度残疾5例。结论 血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤治疗创伤小、可早期手术从而避免动脉瘤二次破裂、尽早腰椎穿刺引流血性脑脊液从而减轻血管痉挛、降低颅内压、术后不留疤痕、不影响美观等优点。

动脉瘤；血管内介入栓塞；疗效观察

颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首要病因。颅内动脉瘤特点是发病突然、死亡率高、病情变化迅速，颅内动脉瘤若治疗及时，病人预后良好，几乎不留后遗症等[1]。因此如何及时有效治疗动脉瘤成为临床关注的热点，我科于2014年3月—2016年3月采用血管内介入治疗(EVT)方法治疗颅内动脉瘤42例共计49个动脉瘤，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病人42例，男22例，女20例；年龄30岁～76岁，平均53.1岁。动脉瘤破裂病人38例，未破裂者4例。Hunt-Hess分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级12例，Ⅲ级27例，Ⅳ级1 例。

1.2 影像学检查 均通过全脑脑血管造影(DSA)或CT血管成像(CTA)确诊动脉瘤，单发35例，两个动脉瘤7例；位于颈内动脉颅内段者9个，前交通动脉者6个，后交通动脉者14个，大脑中动脉者7个，大脑前动脉者0个，椎基底动脉者9个，大脑后动脉者4个。动脉瘤体颈比：≥1.5 者31个，1.2～1.4者11个，1.0～1.1者5个，<1.0者2个。

1.3 治疗方法 通过对DSA及CTA分析和评估选定手术方案，脑血管造影均采用Seldinger穿刺技术操作。确诊后1 d～14 d进行血管内介入治疗，围手术期采用高血压、高血容量、血液稀释疗法(3H疗法)、尼莫地平抗脑血管痉挛。术中采用气管插管全身麻醉，经股动脉穿刺后置6F导管鞘，导引导管置于C1～C2平面的颈内动脉或椎动脉内，根据瘤颈与载瘤动脉关系，将微导管头端塑形，在微导丝导引下，置微导管头端于相应动脉瘤腔中内三分之一处，根据动脉瘤形态、部位选择是否支架辅助、双微导管或球囊辅助技术进行操作，其中单纯运用弹簧圈栓塞动脉瘤者30例36个，运用双微管技术4例5个，运用支架辅助者6例6个，运用球囊辅助者2例2个。

2 结 果

2.1 栓塞效果 本组48个动脉瘤全部一次成功栓塞，1个动脉瘤由于血管痉挛于3 d后二次手术成功栓塞，35个动脉瘤完全栓塞；9个动脉瘤瘤颈部分显影；4个动脉瘤残留部分瘤颈与少许瘤体。术中出现脑血管痉挛者3例，均在术中、术后运用尼莫地平、罂粟碱、3H疗法、术后腰穿或腰大池引流释放脑脊液等手段进行治疗，3例脑血管痉挛均得到缓解。本组病人术中未发生动脉瘤破裂及弹簧圈脱出现象。

2.2 随访 42例病人随访1个月～8个月，36例病人恢复良好，5例轻度残疾，1例病人(Hunt-Hess分级Ⅳ级)于术后1个月因多器官功能衰竭死亡。

3 讨 论

造成颅内动脉瘤病因有先天因素也有后天因素，动脉瘤诊断主要依靠全脑血管造影或CT脑血管成像。颅内动脉瘤一旦确诊需尽早确定治疗方案，除少数未破裂动脉瘤可保守治疗、严密观察外，其他颅内动脉瘤均需手术干预。动脉瘤手术治疗包括开颅手术和血管内介入治疗。开颅手术治疗包括：动脉瘤颈夹闭；动脉瘤孤立术+血管搭桥术；动脉瘤包裹术等[2]。

血管内介入栓塞治疗是目前采用较多的手术方法，颅内动脉瘤治疗方法的改进，与以下因素有关：①Hunt-Hess分级较高的动脉瘤病人，早期开颅手术效果差；②动脉瘤位置不佳，手术不易到达，或者夹闭动脉瘤会造成功能区损害；③病人普遍较容易接受微创手术；④介入材料的发展提高介入治疗效果，治疗效果优于开颅手术等[3]。

介入栓塞治疗不选择手术时机，只要明确诊断，随时可进行治疗。早期开展动脉瘤开颅夹闭手术常遇到早期急诊开颅脑水肿严重，外侧裂无法顺利分开，勉强牵开外侧裂又造成脑组织严重受损，导致病人预后较差，而择期手术病人需等到发病两周左右颅压降低，具备条件才能手术，较多病人在降颅压过程中动脉瘤二次破裂失去生命。介入栓塞术改善急诊病人预后。有学者认为动脉瘤病人适合介入治疗，均应及早手术[4]；且脑血管痉挛不是动脉瘤血管内治疗的禁忌证[5]。本组病人在条件许可情况下，均第一时间行介入治疗，结果显示疗效较好。

介入栓塞治疗动脉瘤虽然微创，但是治疗过程存在风险。术前需制定个性化治疗方案，选择合适的栓塞技术。目前脑动脉瘤介入治疗采用的技术主要有：动脉瘤囊内单纯微弹簧圈栓塞术、球囊辅助栓塞技术、支辅助栓塞技术、双微管技术、密网支架技术等[6]。本组病人大部分运用单纯微弹簧圈栓塞技术，少数病人采用球囊、支架辅助。本组病人1例病人系后交通宽颈动脉瘤，采用球囊辅助栓塞技术；5个动脉瘤采用支架辅助结合微弹簧圈栓塞技术；2个动脉瘤采用双微导管技术，均取得良好效果。术前全面评估病情，仔细分析动脉瘤形态、部位，制定个性化治疗方案是介入手术成功的关键。

介入栓塞技术取得的进步与发展，与栓塞材料密切相关。动脉瘤栓塞材料已进行数十次更新换代，从初始运用手术丝线头，到钨丝，再到电解可脱式铂金弹簧圈栓塞动脉瘤单螺旋弹簧圈[7]，发展到3D弹簧圈、生物活性物质修饰弹簧圈等。本组病人主要运用3D弹簧圈、2D弹簧圈、机械解脱弹簧圈、电解脱弹簧圈等。3D弹簧圈可自动形成三维网篮状结构，既从内部保护动脉瘤瘤体，也使继续填塞，其余传统弹簧圈可与之缠绕，而不易脱入载瘤动脉，大大提高栓塞安全性及成功率[8]。支架及球囊应用使以前无法栓塞治疗的宽颈动脉瘤得以治疗，支架根据回收情况分为可回收自动膨胀式支架和不可回收自动膨胀式支架；根据打开方式分为自动膨胀式支架和球囊扩张支架；根据金属覆盖率分为密网支架和普通支架。密网支架可起到血流导向作用，适合于巨大大血管动脉瘤的治疗[9]。

术中动脉瘤破裂出血是血管内栓塞治疗动脉瘤常见并发症，一旦术中破裂病人死亡率很高。本科开展介入栓塞治疗动脉瘤早期有1例病人发生术中动脉瘤破裂，血压急剧升高，双侧瞳孔迅速散大，复查头颅CT提示颅内广泛蛛网膜下腔出血，经过积极开颅去骨瓣减压手术治疗，最终病人死亡。术中动脉瘤破裂出血原因为：病人血管条件、动脉瘤形态；术者经验及操作手法。治疗中1例病人与操作手法有关，当推送弹簧圈遇到阻力时不能强行加力，要适当回撤后反复推送直到能顺利推送进去为止。若在动脉瘤栓塞过程中出血，微导管位置适当，则应迅速填入弹簧圈，即可阻止出血；若弹簧圈已填塞得较为致密、造影剂外溢量较少，则可控制血压暂时观察后再次造影，一般出血都会自行停止，术中一旦确认动脉瘤破裂出血，术后病人应立即行CT检查，根据病情采取积极措施，必要时行开颅手术。

脑血管痉挛是动脉瘤介入栓塞术中及术后常见并发症，是动脉瘤术后主要致死及致残原因。本组病人在术前、术中及术后均运用尼莫地平、罂粟碱及3H疗法降低脑血管痉挛的发生。有文献称早期介入术中应用尼莫地平对脑血管痉挛的预防较为有效[10]。本组病例中凡疑脑血管痉挛者，均运用3H疗法，全程应用尼莫地平，部分病人行腰椎穿刺释放脑脊液或腰大池引流术引流蛛网膜下腔陈旧性积血。本组全部42例病人有1例因为严重血管痉挛终止手术，在尼莫地平及3H疗法基础上，于3 d后再次介入手术取得成功。

术中或术后脑血栓形成是血管内介入栓塞治疗动脉瘤的另一严重并发症，一旦发生会危及病人生命，严重影响预后。有学者认为脑血栓形成首先与病人血液状况有关，部分病人血液处于高凝状态，极易形成血栓[11]；其次与术前用药密切相关，若术中需要支架辅助，必须足量应用抗血小板药物。本科治疗经验是：病人如需支架辅助，术前4 h口服或鼻饲阿司匹林及氯吡格雷各300 mg，术后继续口服或鼻饲阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg口服1个月，之后长期口服阿司匹林100 mg。本组病例有1例病人系怀孕3个月孕妇，在介入栓塞结束时，撤管过程中发现颈内动脉C5段以远不显影，及时采用支架取栓技术再通血管，无严重后果。由此认为术前评估血液状况、术前抗血小板药物应用、术后撤出导管系统边撤导管边造影等可有效预防血栓形成。

脑栓塞是影响动脉瘤栓塞效果的并发症，原因有：操作中动脉管壁斑块脱落；动脉瘤内血栓脱落；术中肝素化不全使血管内凝血等。脑栓塞可能造成偏瘫、失语、语言障碍等。在血管内介入治疗过程中全程足量抗凝；操作时动作轻柔；解脱弹簧圈应在可视下进行。本组病例未出现脑栓塞情况。

综上所述，随着介入栓塞材料优化及介入技术进步，介入栓塞术已成为治疗颅内动脉瘤的主流方法、治疗效果得到病人及家属的认可，但是作为医务工作者对病情有所判断，不是所有颅内动脉瘤均适合介入治疗，有的病例开颅手术是首选治疗方案。

[1] 王大明.颅内动脉瘤的血管内治疗[J].实用医学杂志，2001，17(1)：89-90．

[2] Kinugasa K，Kamata I，Hirotsune N，etal.Early treatment of subarach-noid hemorrhage after preventing rerupture of an aneurysm[J].J Neurosury，1995，83(1)：34-41.

[3] Ohman J，Servo A，Heiskanen O.Risks factors for cerebral infarction in good-grade patients after aneurysmal subarachnoid hemorrhage and surgerya prospective study[J].J Neurosurg，1991，74(1)：14-20.

[4] van Rooij WJ，Sluzewki M，Beute GN，etal.Procedural complications of coiling of ruptured intracranial aneurysm： incidence and risk factors in a consecutive series of 681 patients[J].Am J Neuroradiol，2006，27(7)：1498-1501．

[5] 张洪涛.血管内栓塞治疗颅内动脉瘤时间窗的临床评价[J].中华神经外科杂志，2011，27(4)：466．

[6] 秦尚振，马廉亭，朱贤立，等.颅内动脉瘤手术治疗分析(附172例报告)[J].中国临床神经外科杂志，2000，5(1)：13.

[7] Guglielmi GM，Vinuela F，Dion J，etal.Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach.Part1： Preliminary clincal experience[J].J Neurosurg，1991，75(1)：8-14．

[8] 吴中学.106例颅内复杂动脉瘤的支架应用[J].中华神经外科杂志，2005，21(1)：71．

[9] Redekop G，Marotta T，Weill A.Treatment of traumatic aneurysms and arteriovenous fistulas of the skull base by using endovascularstents[J].J Neurosurg，2001，95(3)：412-419．

[10] 余泽，马廉亭，秦尚振，等.颅内囊状动脉瘤血管内治疗时机及方法选择的探讨[J].中国临床神经外科杂志，1999，4(2)：4-5.

[11] Firlik AD，KaufmannAM，JungreisCA，etal.Effect of transluminal angioplasty on cerebral blood flow in the management of symptomatic vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].J Neurosury，1997，86(6)：830-839.

(本文编辑薛妮)

山西省临汾市人民医院(山西临汾 041000)，E-mail：renhg2006@163.com

引用信息：任红岗，梁建荣.血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(23)：2835-2837.

R739.4 R255

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.23.038

1672-1349(2016)23-2835-03

2016-08-22)