2013年济南地区77例胎传梅毒病例报告准确性调查分析

李 慧 解恒珍 孙 奕

·临床研究·

2013年济南地区77例胎传梅毒病例报告准确性调查分析

李 慧 解恒珍 孙 奕

梅毒螺旋体通过母婴垂直传播由孕产妇传播给胎儿，妇女在孕期发生或发现的梅毒感染称妊娠梅毒，妊娠梅毒可导致严重的不良妊娠结局，如流产、早产、死胎、死产和先天梅毒儿。研究表明，60%～100%未经治疗的妊娠梅毒会发生不良妊娠结局[1]。先天梅毒又称胎传梅毒，是指妊娠期间梅毒孕妇体内的梅毒螺旋体经血行通过胎盘引起宫内感染而造成胎儿感染梅毒，胎传梅毒可致婴幼儿夭折、发育迟缓、智力障碍及多系统、多脏器的损害。为了较准确地了解济南地区胎传梅毒病例报告的准确性，我们对2013年本地区诊断的77例胎传梅毒进行了回顾性调查。

1 对象与方法

1.1 调查对象 胎传梅毒诊断标准:参考梁国钧《医疗机构性病防治指南》[2]中对胎传梅毒的诊断描述做出判断。简述如下:(1)对出生时非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性且抗体滴度高于母亲分娩前的4倍；或暗视野显微镜查到梅毒螺旋体或梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性的儿童应诊断为先天梅毒。(2)对出生时非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性且抗体滴度低于母亲分娩前的4倍但有先天梅毒临床症状的儿童，或者随访过程中非梅毒螺旋体抗原血清试验由阴转阳或滴度上升且有临床症状的儿童，或者随访18个月时梅毒螺旋体抗原血清试验仍持续阳性的儿童亦诊断为先天梅毒。我们首先设计了胎传梅毒详细情况调查表，根据网络直报数据库下载2013年1～12月的病例详细情况进行登记，对患者的姓名、性别、年龄、家庭地址、有无皮损、血清滴度、治疗情况、随访情况、患者的发病日期、诊断日期、录入日期进行登记，对患者母亲的姓名、年龄、联系电话、血清滴度、青霉素或其它药物的治疗情况也登记在册，同时对报病医院、医院的级别、确诊医生、医生学历、职称、联系电话及网络录入者姓名也进行了备案，尽可能全地收集与患者诊疗有关的信息进行调查分析。

1.2 调查方法 我们先到患者的报病医院疫情室，找到网络直报人员，查找传染病登记簿及传染病报告卡，核对上述信息，再到检验科核对实验室检查结果，最后到报病科室约谈报病医生，对住院患者则查询住院病历，完善上述信息的收集。为了收集更多的资料，我们通过电话及信件预约来院就诊或电话随访并详细记录患者近期的病情变化。

2 结果

2.1 医疗机构基本情况 在报告的77例胎传梅毒中，65例是由5家医疗机构报告，占全部报病总数的84.42%，分别来自于省内两家省部级三级甲等医院(19例)、一家省级皮防所(10例)、一家市级儿童医院(19例)和一家市级传染病医院(13例)。其余12例中，有4例来自于省市妇幼医院，5例来自于4家三级甲等医院，3例分别来自于2家二级甲等医疗机构。

2.2 报病医生及疫情录入人基本情况 77例胎传梅毒的报病医生，全部为中级及以上职称，其中主任医师6人次(7.79%)，副主任医师17人次(22.08%)，主治医师54人次(70.13%)，报病医生全部为本科及以上学历，其中博士 5人次(6.49%)，硕士 27人次(35.06%)，本科45人次(58.44%)，年龄27～61岁，平均年龄为41.52岁。参加性病培训人员19人次(24.68%)，58人次(75.32%)未参加过性病相关培训。疫情录入者均为专职疫情录入和管理人员，49人次(63.64%)参加过疫情管理方面的培训，仅7人次(9.09%)同时参加了性病诊疗培训，28人次(36.36%)未参加过与性病有关的培训。

2.3 患者的基本情况

2.3.1 基本状况及排除因素 77例患者中，男49例，女28例，男女之比为1.75∶1。2例误报，其中1例为67岁男性退休老人，属于三期梅毒，因传染病报告卡填写不规范致误报，已在传染病报告卡和传染病登记簿中得到证实；另1例为22岁女性隐性梅毒，有性接触史，经调查，母亲没有梅毒病史。尚有1例8岁男童，经调查患儿母亲既往住院病历，未被证实患有妊娠梅毒，但其母亲目前血清双阳，患儿与其母滴度相同，应诊断为接触传染所致隐性梅毒。其余74例(96.10%)全部为婴幼儿，年龄从1天至三岁不等。

2.3.2 患者地域及联系信息 69例(89.61%)患者均登记有详细的居住地址，8例(10.39%)登记信息不全。3例(3.89%)来自外省，45例(58.44%)来自省内其他地市，29例(37.67%)来自于济南辖区各县市区，来自农村的患者 62例(80.52%)，来自市区15例(19.48%)。63例患者(81.82%)登记信息中留有移动电话号码，12例(15.58%)留有疫情录入者办公电话，仅2例(2.59%)没有联系方式。

2.3.3 症状和体征 有皮疹者19例(86.36%)，轻者为掌跖部皮肤脱屑，会阴部及皮肤斑丘疹常见，重者为全身大量水疱、脓疱、斑丘疹、糜烂、渗出；12例有骨骼损害(54.55%)；有黏膜损害者9例(40.91%)，表现为口、鼻、眼黏膜充血、分泌物增多；肺部感染6例(27.27%)，听诊可闻及双肺呼吸音粗，部分有湿罗音；病理性黄疸5例；败血症2例。

2.3.4 梅毒血清学检查 在 74例患儿中62例(83.78%)梅毒螺旋体血清试验(TPPA)阳性，其余12例为其他梅毒抗体血清试验阳性。39例(52.70%)快速梅毒血浆反应素试验(RPR)阳性，滴度(1∶1)～(1∶64)，19例(25.68%)甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)阳性，滴度(1∶1)～(1∶32)，16例(21.62%)非梅毒抗体血清试验阴性。35例患儿血清梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(IgM)中阳性12例(34.29%)，HIV抗体均(-)。

患儿母亲平均年龄30.07岁，53人曾有梅毒感染史，其中使用苄星青霉素正规治疗者38人，使用过苄星青霉素治疗但不正规者3人，曾使用头孢曲松钠、阿奇霉素或多西环素进行治疗的12人。曾进行过孕前有关梅毒查体和优生优育咨询36人、孕期或生产前后均查血 TPPA(+)，RPR(+)，滴度(1∶1)～(1∶128)；HIV抗体均(-)，8例患儿RPR及TRUST滴度≥母亲血清滴度4倍及以上。

2.4 确诊及排除情况 通过调查和整理资料，依照诊断标准，患儿血清滴度为母亲孕期滴度4倍及患儿血清IgM阳性者可确诊。在全部报病的77例胎传梅毒中，能够确诊并准确报病22例，准确率为28.57% (22/77)，排除诊断43例，占55.84%。通过信件或电话，共随访到59例患者，另18例失访，有5例到我院当面就诊咨询，另54例通过电话了解到患者的最新情况，包括患者的基本情况、症状、RPR滴度的变化等。在初期核对基本资料时有12例不能确诊或排除诊断的患者，其中有9例参加了随后开展的随访，确诊4例，排除5例；结合初期调查结果，最终报病准确率为33.77%(26/77)。在所确诊的26例患者中有19例符合早期胎传梅毒诊断，有6例符合早期胎传隐性梅毒，1例符合晚期胎传隐性梅毒。随访时有36例(48.65%)患者 RPR 转阴，TPPA转阴 29例(39.19%)。

2.5 诊断不准确病例分类 在所有报病病例中，误报2例，诊断不准确49例(63.64%)，其中错把隐性梅毒诊断为胎传梅毒1例；无胎传梅毒相关症状且患儿血清滴度与母亲比较不符合诊断标准48例(62.34%)。

3 讨论

3.1 本次调查显示，济南地区2013年胎传梅毒报病准确率为28.57%，通过调查随访，又有4例确诊，核定报病准确率为33.77%，均高于萧剑雄等[3]报道的27.47%。报病的准确性低最主要的原因是医生对胎传梅毒诊断标准的认识模糊，由此给患儿父母及家庭造成了极大的身心伤害和严重的心理压力。

3.2 59.74%的病例来自于传染病、皮防、妇幼、儿童医院等专科医疗机构，31.19%的病例来自于6家三级甲等医院，92.21%的病例由主治医师和副主任医生报告，本科及硕士占报病医生的93.51%。在对医师的调查中，我们询问了有关胎传梅毒的诊断标准，特别是患儿和母亲的血清滴度的有关问题，66.23%的医生说不明白。由此可见，需要加强相关专科医院和大型综合性医院医师的性病培训和督导，强化胎传梅毒诊断标准的理解和掌握，有效降低胎传梅毒的误诊、错报。

3.3 疫情录入者大多数为护理或行政管理人员，不足10%的人参加过疫情管理和性病诊疗的培训，对梅毒的诊断标准，特别是对胎传梅毒的诊断标准概念模糊，起不到审核作用。

3.4 80%多的病人来自于农村，而农村往往婚前体检、孕前查体、孕期保健做的较差，从而造成了胎传梅毒的发生高于城市。

3.5 在确诊的患者中，86.36%的患儿有皮肤损害，54.55%的患儿有骨骼损害，肺部感染和病理性黄疸比较常见，贫血、白细胞增多、血小板减少、心电图和肝功异常、先天性心脏病等发病比例均高于正常新生儿。

3.6 全部患者梅毒螺旋体血清试验阳性，近80%非梅毒螺旋体血清试验阳性，16例患者仅确认试验阳性就做出了诊断。基于IgM抗体分子量较大，不能透过胎盘屏障，患儿血清IgM阳性即可确诊，对于梅毒孕妇所产新生儿应尽可能开展IgM监测以确诊或排除诊断，本次调查仅有12例患者由IgM阳性而确诊。孕母中大多数(51.35%)接受过正规的青霉素治疗，不正规或未使用青霉素治疗及未治疗者是发生胎传梅毒的重要原因之一。

[1]周桂菊，丛林，邱林霞，等.妊娠合并梅毒患者的妊娠结局[J].安徽医学，2009，30(3):308-310.

[2]梁国钧.医疗机构性病防治指南[M].长沙:湖南科学技术出版社，2012.52.

[3]萧剑雄，王惠榕，张眷阳.2010年福建省梅毒、淋病病例报告准确性评价[J].实用预防医学，2011，18(12):2299-2300.

(收稿:2014-03-06 修回:2014-07-02)

济南市皮肤病防治院，山东济南，250001