结合对糖尿病伴感染患者的药学监护探讨药学服务的开展方法

曾巧英，严旭亮，吴红杰

(哈密地区第二人民医院药剂科，新疆 哈密　839001)



结合对糖尿病伴感染患者的药学监护探讨药学服务的开展方法

曾巧英*，严旭亮，吴红杰

(哈密地区第二人民医院药剂科，新疆 哈密839001)

摘要目的：探讨临床药师针对重点患者开展药学服务的方法，促进临床合理用药。方法：介绍临床药师以抗感染药作为切入点，以糖尿病伴感染患者具体实例，总结开展药学服务的方法。结果：临床药师直接面向患者提供药学服务，协助临床安全、有效用药，提高了患者的药物治疗水平。结论：临床药师以抗感染药为切入点融入治疗团队，建立相应的工作制度，利用自身专业特长多方面开展药学服务，可促进临床合理用药，体现药学服务的价值。

关键词糖尿病； 抗感染药； 临床药师； 药学监护

临床药学是面向患者，以患者利益为中心的实践科学。我国糖尿病发病率逐年上升，并发感染是糖尿病住院及死亡的重要原因之一[1]。糖尿病伴感染患者多为合并有慢性基础疾病的老年患者，其肝、肾脏功能较差，加之耐药菌感染多见等，增加了控制感染的难度。哈密地区第二人民医院(以下简称“我院”)临床药师利用自身的专业优势，结合相关临床治疗指南在我院内分泌科开展针对糖尿病伴感染患者的药学监护，受到了临床医师的一致认可及好评。现结合1例糖尿病伴感染患者的药学监护来探讨开展临床药学服务工作的方法。

1病例资料

某女性患者，73岁，体质量94 kg，因“腹泻1周、咳嗽、咳痰、发热2 d”入院。患者有糖尿病史5年，长期口服二甲双胍片、瑞格列奈片进行降糖治疗。1周前不明原因出现腹泻，自服黄连素、左氧氟沙星片等药品后好转。近2日出现咳嗽、咳痰、发热，入住我院内分泌科进一步诊治。入院体格检查：体温37.8 ℃，脉搏58次/min，呼吸31次/min，血压(收缩压/舒张压)150/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；体型肥胖、表情痛苦、神志清醒、高枕卧位、双下肢轻度浮肿，查体合作；双肺叩诊过清音，双肺底可闻及湿性啰音。入院辅助检查：白细胞计数13.71×109/L，中性粒细胞百分比 83.8%；超敏C反应蛋白56.70 mg/L，尿素氮11.47 mmol/L，肌酐186 μmol/L；胸部CT结果示两肺炎症。伴有多发并发症：高血压病3级、慢性心力衰竭、睡眠呼吸暂停综合征。

2主要治疗经过及药学监护

2.1主要治疗经过

患者入院后，立即报病危、持续心电监护、吸氧，给予呋塞米注射液减轻水肿，给予头孢哌酮舒巴坦1次1.5 g、每12 h给药1次、静脉滴注抗感染治疗，磷酸肌酸钠营养心肌，注射用多索茶碱平喘，甘精胰岛素1次10 U、1日1次、皮下注射，低分子肝素抗凝防止可能发生的栓塞性疾病，以及口服厄贝沙坦片、氢氯噻嗪片、单硝酸异山梨酯片、二甲双胍片、瑞格列奈片等药物治疗。入院第4日，患者血糖控制可，痰培养无致病菌生长，但持续低热，体温在37.1～37.8 ℃徘徊，临床联合左氧氟沙星氯化钠1次0.3 g、1日1次、静脉滴注抗感染治疗。入院第7日，患者仍低热，临床药师查阅病历，发现患者血分析无明显变化，抗感染疗效较差，并通过查房了解到患者夜间睡眠时偶有呛咳。故建议调整抗感染方案为阿莫西林克拉维酸钾1次1.2 g、每6 h给药1次、静脉滴注，联合阿奇霉素1次0.5 g、1日1次、静脉滴注抗菌治疗。医师采纳建议。更换治疗方案24 h后患者体温下降，48 h后体温恢复正常。5 d后复查血分析、超敏C反应蛋白正常。患者好转出院。

2.2药学监护

2.2.1降糖方案的药学监护：患者随机血糖16.2 mmol/L，糖化血红蛋白 9.3%，血糖控制不佳。糖尿病患者在高血糖状态下，感染往往不易控制；糖尿病合并感染后，使血糖更加不易控制，严重感染也是糖尿病患者死亡的重要原因之一[2]。临床药师建议送痰培养查找致病菌，为进一步调整抗菌药物治疗方案提供依据；给予患者普通胰岛素注液1次4 U、三餐前30 min皮下注射，以更有效地控制血糖。临床医师采纳。同时，告知护师进行痰培养的标本采取方法及注意监测可能发生的低血糖反应。

2.2.2抗感染方案的药学监护：患者入院即使用头孢哌酮舒巴坦4 d，持续发热，临床医师联用左氧氟沙星。临床药师依据患者血肌酐测算其肌酐清除率为35.34 ml/min，将左氧氟沙星给药剂量个体化调整为日剂量0.3 g[3]。患者抗感染治疗7 d后仍低热，效果不佳，且目前的治疗方案存在较高的不良反应风险，临床药师建议更换抗菌药物治疗方案。痰培养未找到致病菌，考虑患者有糖尿病史5年，存在特定细菌感染风险(军团菌属)[4]；患有睡眠呼吸暂停综合征，夜间呛咳，存在吸入性感染风险。临床药师建议使用兼对厌氧菌有良好抗菌活性的阿莫西林克拉维酸钾联合对社区获得性肺炎非典型致病菌有较好疗效的阿奇霉素抗感染治疗。患者肥胖，体质量指数为36，亲脂性药物的分布明显发生改变[5-6]，给药量相同时，肥胖患者的表观分布容积较大[6]。关于肥胖患者青霉素给药剂量的资料很少，有研究者认为，青霉素严重不良反应发生率较低，对于肥胖患者的推荐剂量为美国食品药品监督管理局批准的青霉素的最大剂量[5]。β-内酰胺类抗菌药物在日剂量不变的前提下，增加用药次数、缩短间隔时间或延长静脉滴注时间，可增加疗效[7]。肌酐清除率>30 ml/min者，使用阿莫西林克拉维酸钾时不需要调整其剂量。临床药师建议给予患者说明书允许的最大剂量1次1.2 g、每6 h给药1次、缓慢静脉滴注。给予阿奇霉素1次0.5 g、1日1次、静脉滴注3 d，静脉给药后需继以阿奇霉素口服序贯治疗，1次0.5 g、1日1次，静脉滴注及口服疗程为7～10 d。

2.2.3关注药品的相互作用及可能发生的不良反应：头孢哌酮舒巴坦的化学结构中的硫甲基四氮唑侧链，会干扰体内维生素K的代谢，阻碍凝血酶原的合成。患者同时应用低分子肝素抗凝，不良反应发生风险增高。临床药师建议临床医师在使用头孢哌酮舒巴坦期间，严密监测患者的凝血功能，必要时给予肌内注射维生素K1，预防出血现象的发生；如患者发生出血倾向，应及时停用头孢哌酮舒巴坦。氟喹诺酮类抗菌药物与茶碱合用可降低茶碱的清除率，增高其血药浓度，甚至出现毒性，故合用时需要监测茶碱血药浓度或减量[3]。随着患者呼吸道症状减轻，临床药师建议停止使用茶碱，给予化痰药羧甲斯坦对症治疗，同时减少患者液体输注量，减轻心脏负担。左氧氟沙星的不良反应主要表现在皮肤及其附件、神经系统、心血管系统、内分泌系统等，其是引起血糖异常报道最多的氟喹诺酮类抗菌药物[8]。黄道秋等[9]通过总结国内1998—2008年的文献发现，左氧氟沙星引起低血糖的报道有9例，其中8例患者均为60岁以上的老人，由此表明老年糖尿病患者应慎用左氧氟沙星[9]。临床药师嘱咐患者在用药期间避免过度阳光曝晒或接触紫外线，以免发生光敏性皮炎，告知医护人员警惕潜在的低血糖风险，严密监测血糖等。

2.2.4对患者积极进行用药宣教及健康教育：患者住院期间，向其介绍糖尿病的相关医药知识，提高其对糖尿病的认识；告知患者需糖尿病饮食(低糖、低脂、高蛋白饮食，蔬菜水果、淀粉类、肉类按比例配餐等)、适当运动、减轻体质量与规范用药来控制血糖，加强自我管理。患者使用口服瑞格列奈片、二甲双胍片联合甘精胰岛素注射液长期降糖方案。临床药师就患者用药进行指导，增加对药物药性的了解，提高患者的依从性；协助护师对患者进行胰岛素注射技术宣教，使患者能正确使用胰岛素，有效控制血糖；定期监测血糖，将糖化血红蛋白含量控制在<7.5%[10]。同时注意有可能发生的常见不良反应，如低血糖及长期注射胰岛素引起的皮下脂肪增生等，并告知患者定期到门诊随访的重要性。

3讨论

促进医院临床药学服务工作的开展，可从以下几个方面入手。

3.1以抗菌药物为切入点开展药学服务工作

首先成立以专职临床药师及科室主任为主的药学监护工作小组，根据医院抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的权限；临床药师定期与医师沟通，举办抗感染药合理使用讲座，提供最新的国内外治疗指南、相关资讯及药品信息；在科室设立专职临床药师，对抗感染药的使用提供合理化建议，与临床医师、护师一起共同监测药品不良反应。

3.2建立定期查房制度

以患者为中心，专职临床药师定期参与临床查房、会诊、抢救患者，形成工作制度。在查房过程中，筛查需要重点监护的患者，全程监护，与临床医师共同完成药物治疗计划的制订，优先选择有充分循证依据的药物，促进药品的合理使用，提高抗感染治疗的有效率。同时为患者提供用药咨询及用药宣教。

3.3建立处方点评反馈制度

临床药师每月针对感染患者的抗菌药物处方及医嘱进行点评。进入到科室，针对点评中发现的问题进行反馈。在处方、医嘱点评问题反馈表中，注明问题、点评依据及改进意见，从而促进抗菌药物的合理使用。

3.4多方面开展临床药学服务工作

临床医师的强项在于疾病的诊断及病情危重程度的判断上，对于药品的作用机制、药物间的相互作用、药品不良反应关注较少。临床药师可以发挥自身的专业技术特长，协助临床医师制订、调整药物治疗方案，加入到临床治疗团队中来；关注药物相互作用及药品不良反应，提醒临床医师及护士需要的关注点及处理措施，提供药学信息咨询服务；协助护师管理好科室药品；查房中对患者进行用药宣教，提高患者的依从性，从而获得更好的治疗效果，改善患者的生活质量。

综上所述，药学监护作为一种临床药学工作模式，通过促进药物的合理使用，提高治疗效果，预防不良反应的发生，促进了临床用药的规范化；临床药师走进病房，直接面向患者服务，提高了患者的用药依从性；将临床药学服务工作制度化、规范化，可实现临床药学服务常态化，促进医药护协作，体现药学服务价值，提高治愈效果及康复质量，取得一定社会效益与经济效益。

参考文献

[1]董瑞鸿.糖尿病并发感染的相关因素分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21(11)：2233-2244.

[2]贺东风，吴松华.糖尿病感染因素分析[J].上海预防医学杂志，2003，15(8)：406-407.

[3]张象麟.药物临床信息参考[M].成都：四川科学技术出版社，2005：212-585.

[4]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，10(10)：653-654.

[5]刘晓璐，陆军，李雪娇，等.肥胖患者体内药动学变化及给药方案制定[J].实用药物与临床，2015，18(12)：1508-1511.

[6]肖淋，史道华，谢天成，等.肥胖人群药动学参数的荟萃分析[J].中国临床药理学杂志，2012，28(5)：373-375.

[7]中国医药教育协会感染疾病专业委员会.抗菌药物超说明书用法专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2015，38(6)：410-414.

[8]贾雪冬，王硕，刘明亮.与氟喹诺酮治疗相关的心血管及代谢安全性[J].国外医药：抗生素分册，2013，34(3)：123-128.

[9]黄道秋，熊德巧.左氧氟沙星致不良反应1998—2008年国内文献分析[J].中国药房，2010，21(6)：536-538.

[10]中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会,老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组.老年糖尿病诊疗措施专家共识：2013年版[J].中华内科杂志，2014，53(3)：243-251.

Discussion of Developing Method by Pharmaceutical Service for Patients with Diabetes Mellitus Complicated with Infection

ZENG Qiaoying, YAN Xuliang, WU Hongjie

(Dept.of Pharmacy, Hami the Second People’s Hospital, Xinjiang Hami 839001, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the method of developing pharmaceutical service in the key patients by clinical pharmacists, so as to promote the rational drug use. METHODS: The clinical pharmacists summarized the method of developing pharmaceutical service by setting the anti-infectious agents as entry points and patients with diabetes mellitus as specific examples. RESULTS: The clinical pharmacists directly offered pharmaceutical service for the patients, assisted the clinic with safe and effective medication, and then the level of medication scheme for patients had been improved. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists participate into the treatment team by setting anti-infective agents as entry points, establish corresponding working system, develop pharmaceutical service by their professional characteristics, all of which could promote the rational drug use and demonstrate the value of pharmaceutical service.

KEYWORDSDiabetes mellitus; Anti-infective agents; Clinical pharmacist; Pharmaceutical service

中图分类号R969.3；R97

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)06-0853-03

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.06.048

(收稿日期：2015-12-07)