中枢神经系统黑色素细胞病变

赵海涛， 王育波， 李文鹏， 李 伟， 陈 趟， 唐东方综述， 张显峰审校



中枢神经系统黑色素细胞病变

赵海涛， 王育波， 李文鹏， 李 伟， 陈 趟， 唐东方综述， 张显峰审校

中枢神经系统黑色素细胞病变是一类疾病，2007年WHO 将颅内原发性黑色素细胞病变分为 3类：弥漫性黑色素细胞增生症(DLM)、黑色素细胞瘤、黑色素瘤[1]。弥漫性黑色素细胞增生症及黑色素细胞瘤是相对良性的病变。黑色素瘤又称恶性黑色素瘤，是恶性程度很高的病变。

1 临床表现

1.1 黑色素细胞瘤 发病率约为1/千万。本病为孤立的结节性病变，常表现为与位置相关的局灶性神经系统体征，如颅内高压、神经精神症状、脊髓压迫症状、癫痫或肿瘤出血。脑脊液检查可以显示蛋白质含量增高，红细胞，恶性细胞，含有黑色素的细胞或黑色素颗粒，黄变，葡萄糖含量正常或降低。脑电图(EEG)可以显示局部或全身功能异常。神经影像学：CT表现：黑色素细胞瘤为高密度病变伴不均质对比度增强或异常钙化。MRI表现：黑色素的顺磁性特性产生了中枢神经系统的黑素细胞病变的特征性表现，通常在T1加权像呈现高信号，在T2加权呈现低信号，FLAER和增强扫描上呈现均匀的高信号[2]。黑色素细胞瘤通常发生于脑膜附着处，没有明显的边界。有报道称黑色素细胞瘤与表面铁沉积病存在相关性[3]。

1.2 黑色素瘤 是中枢神经系统少见的恶性肿瘤[4]，发病率约为0.5/千万。常表现为颅高压、脑积水、颅内出血、由于脑，脊髓或马尾神经受压而产生的局灶性神经功能缺损、蛛网膜下腔出血和癫痫发作。是好发于后颅窝和脊髓的孤立的结节性病变[2]。

1.3 弥漫性软脑膜黑色素细胞增生症(DLM) 发病率尚不确定。其特征是黑色素细胞广泛侵及幕上下的软脑膜，特别是小脑、脑桥颞叶。临床特征包括颅内高压和脑积水、癫痫、共济失调、脊髓空洞症、脑神经麻痹、颅内出血、括约肌功能障碍和神经精神症状。如果恶变，临床症状迅速恶化。现在已知DLM与神经皮肤黑变病、神经纤维瘤病-Ⅰ型、Sturge-Weber综合征和Dandy Walker 综合征存在相关性[2]。

2 组织病理和免疫组化

2.1 黑色素细胞瘤 多数学者认为本病来源于软脑膜的黑色素细胞。他们由一些分化良好的纺锤样、上皮样的黑色素细胞排列成紧密的鸟巢状、簇状或片状结构[2，5]。那些排列为紧密的鸟巢状结构的肿瘤周边存在更多的色素细胞。细胞核从圆形到椭圆形，或呈豆形，大小不一。有一半以上的病变会存在核沟。通常不见异常有丝分裂和非典型细胞。细胞核不染色[5]。含有黑色素的巨噬细胞可以存在于外周。肿瘤细胞的黑色素定量或相关的巨噬细胞的识别是重要的诊断依据。黑色素细胞瘤或黑色素瘤偶尔未染色，此时免疫组化就显得尤为重要了，免疫组化染色中，S-100蛋白和黑色素瘤特异性抗体(HMB-45)呈阳性，而上皮膜抗原(EMA)呈阴性[2]。电子显微镜可显示不同量的黑色素颗粒，成熟的黑素体和黑素体前体存在于细胞质，并可见明显的核仁和有边界的易染色质。基底膜发育不良，细胞-细胞间的连接，桥粒和指状突通常缺如。以上特点可区分黑色素细胞瘤和脑膜瘤，因细胞间交错和桥粒是脑膜瘤的特征，一般不存在于黑色素细胞瘤[6]。

2.2 黑色素瘤 由纺锤状和上皮样细胞的黑色素细胞排列为宽松的鸟巢样、簇状或片状[2]。相比于黑色素细胞瘤，黑色素瘤具有更密集的细胞并具有显著的细胞多形性和核异型[6]。可见凝固性坏死及脑或脊髓入侵。细胞有丝分裂率显着高于黑色素细胞瘤。在免疫染色中，S-100蛋白和HMB-45是阳性而EMA阴性。

2.3 DLM DLM产生于软脑膜上黑色素细胞的异常增殖及黑色素生成。黑色素细胞相对较小，并含有稳定的细胞质[6]。可以侵及软脑膜及血管周围间隙，但不侵入脑实质。分裂周期较短，可呈现梭形，圆形，椭圆形或立方形并且细胞学缺乏肿瘤特性。脑实质侵袭提示恶性变化[2]。

3 手术外观

DLM患者硬脑膜颜色通常是正常的，打开硬脑膜后，大面积的软脑膜呈现深绿色或深褐色。原发性恶性黑色素瘤和黑色素细胞瘤是孤立的肿瘤性病变，通常发生于颅内。约70%的这些病变呈现黑色，但是深褐色，红棕色，蓝色和非色素病变均曾有过报道。

4 治疗方法及预后

4.1 中枢神经系统黑色素细胞瘤 本病多没有广泛转移[6]。手术全部切除的预后相对较好[7]。标准治疗方案是全切除手术，不能全切除的提倡辅助放疗[8]。通常认为这是可治愈的肿瘤。但是黑色素细胞瘤可能转化为恶性黑色素瘤[9]，因此应该全部切除。尽管它表现为良性肿瘤，但是即使手术切除并结合放疗后仍然存在恶性转变及复发的可能[10]。颅内黑色素细胞瘤的复发从7 m至5 y不等，有71%的复发发生于5 y内，而恶性转变会在更短的时间内发生。有研究显示在89例颅内及椎管内黑色素细胞瘤的5 y生存率情况：全切为100%，全切加放疗100%，未全切加放疗100%，未全切46%[2]，因此建议无论是否全部切除都要辅助放射治疗。立体定向伽玛刀治疗可以使术后残余瘤体减小1/4并能提高临床疗效。

4.2 DLM 即使没有组织病理学证明其恶性，预后也不良。而且DLM可以转化为恶性黑色素瘤[9]。化疗和放疗的作用尚不清楚，但两者效果都不良。没有有效的治疗和缓解的方法，包括肿瘤部分切除和脑室分流。脑室分流要防止种植性转移。

4.3 原发性CNS黑素瘤 是一种侵袭性的肿瘤，并可能转移到其它器官。手术全切的患者可能比那些部分切除的患者预后更好，并且所有的病例都建议术后放疗。无论是全切还是部分切除的黑色素瘤患者，都推荐定期行核磁或者CT复查。

5 小 结

5.1 黑色素细胞瘤 是起源于软脑膜的孤立的分化良好的肿瘤性病变。它像中枢神经系统恶性黑色素瘤一样可以发生于整个神经轴。因此，可以发生于颅内也可以发生于脊髓[11]。与中枢神经系统黑色素瘤有相似的起源，有报道过黑色素细胞瘤的恶性转化。

5.2 黑色素瘤 是中枢神经系统少见的恶性肿瘤，人的恶性黑色素瘤约占恶性肿瘤的1%，多发生在皮肤、眼球脉络膜等部位，中枢神经系统内发生的黑色素瘤比较少见。分为原发性和转移性[12]。两者单从神经影像学及组织病理学上很难区分[13，14]。Willis认为诊断颅内原发性黑色素瘤必须具有以下3点[12]：(1)皮肤及眼球未发现黑色素瘤；(2)既往未做过黑色素瘤切除手术；(3)内脏无黑色素瘤转移。此外有研究认为侵犯软脑膜、髓内、存在脑积水及颅内孤立的病变都提示为颅内原发[15]。皮肤和眼科的检查是必须的，借以鉴别原发及转移。患者的预后受很多因素影响，包括肿瘤部位，切除的程度，和对辅助治疗的反应。虽然原发性恶性黑色素瘤的患者最终复发或者死亡，运用综合治疗达到长期生存是可能的。相比之下中枢神经系统转移性黑色素瘤患者的预后较差，大多数患者生存期不到1 y。但是系统化的治疗，包括靶向治疗及免疫治疗还是有潜力的[16]。因此，原发性黑色素瘤的诊断往往意味着一个更好的预后，尤其是在完全切除后。

5.3 DLM 少数黑色素细胞病变 呈现中间级别，组织学上表现为侵袭性行为，其临床诊疗仍有待确定。

最后，黑色素细胞病变必须与其它组织学上类似的中枢神经系统病变相鉴别，包括染色的和不染色的病变。我们对这类肿瘤的理解还仅仅依赖于少数的病例报告，因而没有规范的治疗方案，外科手术和放射治疗是治疗的主要方法。不管哪一种病变，必须进行手术及放疗后定期随访。

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1003-2754(2016)01-0095-02

R739.4

2015-11-14；

2016-01-07

(吉林大学白求恩第一医院神经肿瘤外科，吉林 长春 130021)

张显峰，E-mail：xianfeng_zhangjl@163.com