妇产科医院临床药师开展药学服务的实践与体会

庞艳玉，王先利，孙　慧，王萌萌，金　经，王　晶，杨振宇

(复旦大学附属妇产科医院药剂科，上海　200011)



妇产科医院临床药师开展药学服务的实践与体会

庞艳玉*，王先利，孙慧，王萌萌，金经，王晶，杨振宇#

(复旦大学附属妇产科医院药剂科，上海200011)

目的：探讨妇产科医院临床药师开展药学服务的模式和方法。方法：根据妇科、产科患者疾病特点，临床药师逐步开展药学查房、药学会诊、药学服务路径等工作。结果：针对典型案例，临床药师通过开展多样性的药学服务，为临床医护人员提供了药学支持，优化了患者的药物治疗方案，并协助医护人员处置了药品不良反应。结论：积极开展药学服务，有利于加强临床药师与临床医务工作者的协作，可促进药物的合理应用，保障患者的用药安全。

临床药师； 药学服务； 妇产科医院

为患者提供药学专业技术服务是医院临床药师的基本工作职责之一，国内外学者根据自身专业特色在药学服务方面做了很多探索和尝试，但多集中于呼吸科、心血管科、神经科、消化科等专业，对妇产科患者开展药学服务相对较少[1-2]。一方面，妊娠期、围产期妇女用药存在普遍性、多样性以及药物对胎儿或新生儿的安全性尚不明确甚至存在危险性[3-4]，需要临床药师提供专业的药学知识指导；另一方面，妇产科临床医师通常对本专业治疗用药经验丰富，而对其他专科用药经验相对较少或重视不足，当患者合并复杂内科疾病、严重感染以及肝、肾功能不全等特殊情况时，临床药师可以发挥药学特长，提供药学服务支持。复旦大学附属妇产科医院(以下简称“我院”)为卫计委直属的三级甲等妇产科专科医院，年收治妇科、产科患者近6万人次，临床药师通过药学查房、药学会诊等形式为妇产科患者和医务人员提供药学服务，并在此基础上建立了剖宫产术、妊娠期糖尿病、妊娠合并甲状腺疾病、异位妊娠等患者的药学服务路径。

1　药学查房

药学查房是临床药师开展药学服务工作的重要手段，我院临床药师自2007年起以妇科中西医结合病房、产科高危病房为切入点，逐步开展药学查房工作，主要流程包括参与临床查房了解诊疗计划、审核用药医嘱及用药干预、对患者进行药学监护与用药教育、回答药物咨询等[5]。目前，临床药师每年查房患者人次20 000余例，病种全面覆盖妇产科各类疾病，进行药学监护与用药教育1 000余例，能及时对不合理用药问题进行干预。同时，临床药师在药学查房过程发挥人文关怀精神，在医师和患者中间起到了沟通桥梁的作用。

病例1：某38岁患者，妊娠30周因先兆早产、产前出血急诊入我院。在药学问诊过程中，患者提出对入院时急诊医师开具的多烯磷脂酰胆碱胶囊心存疑虑，认为用药原因不明，要求停药。临床药师告知患者由于血液稀释等原因，妊娠期氨基转移酶上限应比正常人群下降约25%，以丙氨酸氨基转移酶为例，妊娠期其正常范围为11～30 U/L[6]，而该患者入院时检查结果提示丙氨酸氨基转移酶107 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶104 U/L，高于两者正常值3倍左右，不能除外患者存在肝功能受损，因此存在治疗用药指征。同时，临床药师联系管床医师，告知其患者的困扰，考虑患者既往无肝脏疾病史，建议及时复查肝功能，确认是否需继续用药，医师予以采纳。

病例2：某24岁患者，因异位妊娠入院，根据病情评估结果，给予甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)25 mg/d、共治疗5 d的方案。患者从治疗第2日开始出现溃疡，起初有疼痛感，后逐渐加剧，可见口腔内壁及下唇溃疡多发，成片状，部分溃疡发生破裂，有出血后遗留血痕，自诉疼痛明显、进食困难、无法食用固体食物。根据世界卫生组织《抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准》判断为Ⅲ级不良反应。MTX以竞争方式与二氢叶酸还原酶结合，使叶酸不能转变为四氢叶酸，从而使脱氧尿苷酸不能转变为脱氧嘧啶核苷酸，干扰DNA合成，使滋养细胞分裂受阻，是目前异位妊娠保守治疗的常用药物之一，治疗方案主要包括1日0.4 mg/kg、肌内注射、连续5 d和50 mg/m2、肌内注射等2种[7]。MTX用于异位妊娠的剂量远低于其治疗骨肉瘤、急性白血病等的剂量，后者可高达3～10 g/m2[8-9]。但临床药师在药学查房中发现，其致不良反应时有发生，口腔溃疡多见。此外，MTX具有潜在的胚胎毒性和致突变性，MTX与其代谢产物可在肝脏、肾脏等组织中贮存达数月,治疗结束后8～12周应严格避孕[10]。为此，临床药师制作并发放MTX用药宣传卡，用以指导患者防治口腔溃疡，如增加饮水量、勤漱口、避免口腔损伤、使用对症治疗的药物等，并提醒患者注意避孕。

2　药学会诊

药学会诊是患者临床治疗的组成部分，不仅有利于改善患者的治疗结局、促进合理用药[11-12]，临床药师在会诊过程中也能不断总结经验、提高自身业务水平。随着药学服务的开展，我院临床药师的工作逐渐得到医师认可和信赖，2015年临床药师受邀参与会诊95例次，较2014年增长近7倍。为提出恰当的药物治疗建议，临床药师需要充分了解患者的病理、生理基础，综合评估药物对母胎或母婴的影响，所提出的建议需要有科学依据，切忌信口开河，并主动随访患者病情变化，争取治疗收益最大化。

病例1：某30岁患者，既往有青霉素过敏史，妊娠39+3周入院待产。行经阴道子宫颈球囊扩张术及人工破膜术引产，产程中有发热、寒战表现，体温最高达39.1 ℃，血常规检查示白细胞计数由7.59×109/L升高至15.34×109/L，中性粒细胞百分比由77%升高至90%，急送血培养、给予克林霉素经验性抗感染，分娩后即刻更换为左氧氟沙星抗感染。产后第2日，血培养口头报告病原菌为革兰阳性球菌，医师计划更换为万古霉素治疗，邀请临床药师会诊评估患者病情。临床药师床旁问诊，见患者精神状态较好、对答切题，主诉近1 d体温平稳，维持在37.1 ℃左右，偶有宫缩痛，恶露正常，无其他特殊不适；实验室检查结果显示C反应蛋白<10 mg/L，降钙素原0.1 ng/ml。考虑患者无感染进展表现，当前治疗方案有效，建议继续维持治疗，并加强对患者的监护，医师予以采纳；临床药师同时提醒患者使用左氧氟沙星治疗期间应暂停哺乳，并避免于阳光下曝晒。产后第4日，血培养报告示无乳链球菌，对左氧氟沙星敏感，与临床药师建议相符。治疗5 d后，患者体征及实验室检查结果均正常，如期出院。

病例2：某57岁患者，既往有青霉素类、头孢菌素类抗菌药物过敏史，宫颈浸润性鳞状细胞癌Ⅱa 1期术后第21日急诊入院。2 d前无任何诱因出现发热、寒战、右侧腰骶部酸痛，最高体温为40.6 ℃,外院CT检查结果示两侧肾盂及输尿管扩张、积水、小肠积液。入院后体格检查：体温39.6 ℃，心率114次/min，呼吸20次/min；阴道见少量淡黄色分泌物、宫颈举痛、宫体压痛；血常规，肝、肾功能，电解质均在正常范围，尿常规检查结果显示白细胞酯酶(++)，C反应蛋白60 mg/L；病原学检查结果未得出。考虑为急性盆腔炎，即刻给予左氧氟沙星联合阿米卡星治疗。第2日，血培养口头报告病原菌为革兰阴性杆菌，正式报告未出，患者体温仍波动于39 ℃左右。临床药师受邀会诊，回顾病史，见患者15 d前曾有血培养报告为大肠埃希菌[超广谱β-内酰胺酶(+)，对当前治疗药物均耐药]，快速血浆反应素试验结果显示1∶2(+)，梅毒螺旋体明胶凝集试验结果显示阳性，既往未规范治疗。临床药师考虑患者目前为耐药菌致泌尿系统感染、不能除外血流感染，结合既往病史，建议停用左氧氟沙星、阿米卡星，改用亚胺培南西司他丁钠；因患者有青霉素类、头孢菌素类抗菌药物过敏史，建议加用多西环素治疗梅毒[13]。医师采纳上述意见。第4日，患者最高体温为38 ℃，血培养、尿培养、宫颈分泌物培养结果均报告大肠埃希菌[超广谱β-内酰胺酶(+)]，对左氧氟沙星、阿米卡星耐药，对亚胺培南敏感。第7日，患者体温维持在36.9 ℃左右，无明显腰腹疼痛，患者出院，并继续口服多西环素治疗梅毒；同时，建议其伴侣也至性传播疾病门诊随访治疗。

3　药学服务路径

药学服务路径是对药学服务各项举措进行优化组合的过程，目的在于保障药学服务实施的一致性和有效性。2014年5—9月，临床药师在药学查房的基础上，以剖宫产术患者为切入点，运用PDCA(计划-执行-检查-处理)循环建立并实施剖宫产术患者药学服务路径，对围产期患者抗菌药物的使用、妊娠合并症治疗药物变更对疾病疗效和母婴的影响进行把控，提供行之有效的治疗建议，并在此基础上制订妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期甲状腺疾病、异位妊娠等的药学服务路径。

病例1：某37岁患者，精神分裂症史10余年，于妊娠39+1周行剖宫产术终止妊娠，临床药师依据药学服务路径对患者进行药学服务。术后第1日凌晨，患者发生烦躁不安、精神亢奋、表达方式混乱、极不配合等表现，医嘱即刻给予地西泮静脉注射后好转，临床早查房后医嘱给予口服利培酮治疗精神分裂症，评估患者无法正常哺乳，给予甲磺酸溴隐亭退乳。临床药师分析，甲磺酸溴隐亭片为多巴胺受体激动剂，是产科常用的抑制泌乳药物，对于精神疾病患者而言，甲磺酸溴隐亭可影响病情稳定[14]，其说明书明确规定禁用于严重精神疾病患者；而利培酮为多巴胺受体拮抗剂，使用利培酮治疗的患者高催乳素血症发生率达70%～100%[15-16]，与甲磺酸溴隐亭存在明确的药物不良相互作用，影响临床疗效。鉴于患者存在精神分裂症的临床症状，临床药师建议停用甲磺酸溴隐亭，可考虑使用中药类抑制泌乳药物。医师采纳该建议，改用芒硝外敷退乳，患者在住院期间未再出现异常的精神症状。

病例2：某29岁患者，剖宫产术后第2日开始出现咳嗽、体温升高，夜间体温最高达39.2 ℃，医嘱给予吲哚美辛栓1/2粒置于肛门退热。患者用药2 h后有大量出汗表现，体温降至36.3 ℃，其后体温继续下降，最低降至34.9 ℃，给予保暖、补液、密切监护等措施，但体温仍波动于35 ℃上下并持续约8、10 h后方明显回升。临床药师分析，吲哚美辛作用于下丘脑体温调节中枢，引起外周血管扩张及出汗，从而降低体温，平均半衰期约为4.5 h；患者临床表现与吲哚美辛作用特点相符，且患者为三绒毛膜三胎剖宫产术后，体质虚弱，存在对药物敏感性增加的可能；曾有吲哚美辛致低体温的不良反应报道[17-18]，与本例表现相似。故临床药师建议该患者不宜再次应用吲哚美辛栓，医师采纳该建议。患者经补液、保暖、抗感染等治疗3 d后体温稳定至正常范围内，顺利出院。

综上所述，我院临床药师通过不断探索并开展符合我院患者特色的多样化药学实践，引导患者正确认识药物治疗的过程，提高患者治疗依从性；为医护人员提供药学专业信息技术支持，弥补临床医师在非妇产科专业用药方面的不足，在临床治疗中发挥了积极的作用。妇产科医院患者治疗用药既存在专科的特殊性，也存在合并症治疗药物的复杂性，需要临床药师在实践中累积经验、储备知识，以良好的沟通能力为工具，发挥药学特长，与医师优势互补，提高疗效，促进合理用药。

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Practice and Experience of Pharmaceutical Care Developed by Clinical Pharmacists in Obstetrics and Gynecology Hospital

PANG Yanyu, WANG Xianli, SUN Hui, WANG Mengmeng, JIN Jing, WANG Jing, YANG Zhenyu

(Dept.of Pharmacy, Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai 200011, China)

OBJECTIVE：To probe into the model and method of developing pharmaceutical care by clinical pharmacists in Obstetrics and Gynecology Hospital. METHODS: According to the disease characteristics of patients in obstetrical and gynecological department, the clinical pharmacists developed multiple services including pharmaceutical ward round, pharmaceutical consultation and pharmaceutical care pathways. RESULTS: In view of the typical case, through developing various pharmaceutical care, the clinical provided pharmaceutical support for the clinical medical and nursing staff, optimized patients’ therapy regimen and assist the medical and nursing staff in dealing with adverse drug reactions. CONCLUSIONS: The development of pharmaceutical care is conducive to strengthening of the cooperation of clinical pharmacists and other medical workers, facilitating the rational application of drugs and ensuring the medication safety for patients.

Clinical pharmacists; Pharmaceutical care; Obstetrics and gynecology hospital

副主任药师。研究方向：医院药学。E-mail：yangzhenyumaster@126.com

R97

A

1672-2124(2016)09-1278-04

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.09.046

2016-06-13)

*主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：pangyanyu198602@163.com