肾癌并下腔静脉癌栓的外科手术方法探讨

吴辉 景治安 毛长青 王定占 刘彦军

肾癌并下腔静脉癌栓的外科手术方法探讨

吴辉 景治安 毛长青 王定占 刘彦军

目的探讨肾癌并下腔静脉癌栓的手术治疗方法。方法对14例肾癌并下腔静脉癌栓患者行肾癌根治+下腔静脉癌栓取出术治疗,观察手术方法及治疗效果。结果14例患者全部手术取出癌栓,且经病理证实。随访8～20个月,1例术后10个月后死于肺转移。13例随访2～20个月,无瘤生存12例,1例术后1年发现肝转移。结论肾癌伴Ⅰ型、Ⅱ型下腔静脉癌栓腹腔镜下手术治疗效果良好,伴Ⅲ型、Ⅳ型下腔静脉癌栓,采取体外循环辅助下的手术治疗是安全可行的方法之一。

肾癌；下腔静脉癌栓；手术治疗

肾癌是泌尿外科范畴内常见的恶性肿瘤之一,可转移并累及肾血管及下腔静脉,并形成癌栓,可发展生长至下腔静脉、肝静脉至右心房,肾癌并静脉癌栓的发生率约为4%～10%,其中1%可发展至右心房［1］。Ⅰ型和Ⅱ型癌栓患者可行腹腔镜下切除,Ⅲ、Ⅳ型位置高,相对手术风险较大,并未对是否需要体外循环形成统一看法,现结合文献及临床诊治经验体会,对本病分述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年6月～2015年12月本院收治的肾癌并下腔静脉癌栓患者14例。其中男10例,女4例。年龄38～62岁,平均年龄50岁。临床表现主要为腰痛和(或)血尿。病程1～6个月。患侧腰痛症状2例。术前全部患者均经影像学检查确诊为癌栓并下腔静脉癌栓。均无淋巴结和远处转移,未见有侵袭血管壁。右侧9例,左侧5例。分型：Ⅰ型2例(瘤栓侵入下腔静脉内,瘤栓距离肾静脉开口处≤2cm)；Ⅱ型2例(瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内,癌栓顶端距离肾静脉开口>2cm)；Ⅲ型7例(瘤栓生长达肝内下腔静脉水平,膈肌以下)；Ⅳ型3例(癌栓侵及膈肌以上下腔静脉,甚至心房)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 Ⅰ型癌栓手术：采用腹膜后入路,分离并结扎肾动脉,于脂肪囊外完全分离肾脏,并显露出腔静脉,将腔静脉部分阻断,于腔静脉与肾静脉相互连接处打开血管壁,完整取出癌栓；Ⅱ级癌栓手术：同Ⅰ型法处理完肾静脉后,①右侧癌栓：阻断腔静脉(用小儿胃管或橡皮筋),绕两圈更安全,阻断肾静脉或动脉；阻断肝下腔静脉、左肾静脉入腔静脉处和肾静脉下方的腔静脉；②左侧癌栓：需阻断肝下静脉、右肾动脉、肾静脉下方的腔静脉；③取出癌栓。对于Ⅲ型、Ⅳ型选用胸腹联合切口,由心外科首先将体外循环建立,放置阻断带于游离出的肾静脉下方的腔静脉、肝门静脉、对侧的肾静脉以做备用,将右心房缝双荷包线并插管,并在右肾静脉下方的腔静脉处插管,而后行肾癌根治性切除术,然后闭合血管阻断带阻断各血管,血液自下腔静脉流入心房,并将腹腔和胸腔的出血经收血体外循环回输心房,此时可行癌栓取出术,可纵行切开下腔静脉管壁,触底将癌栓取出,用肝素盐水冲洗血管,然后缝合血管,解除阻断,阻断时间应<20min。

1.2.2 术中注意事项 ①Ⅰ型癌栓手术中腔静脉常规缝合两层,以防止松开心耳钳后出血难止。②Ⅱ型癌栓手术应先夹闭、切断肾动脉,利于游离肾,减少渗血,减少癌栓脱落和栓塞的几率,降低游离腔静脉难度；切开腔静脉前,腔静脉上的分支切断,否则切开腔静脉后出血导致视野不清,癌栓残留几率大增；为了防止腔静脉术后狭窄,应尽量少切腔静脉；不完全阻断常会导致在切开腔静脉时出血,以肾静脉以下腔静脉的不完全阻断最常见,需拉紧阻断带。③阻断结束前为防止癌栓及血栓的残留用可反复冲洗腔静脉(肝素盐水)。可先将对侧肾静脉和肝门的阻断带松开,待排出下腔静脉空气后再将下腔静脉远心和近心端阻断带松开。④两侧手术处理并无显著差异,不同在于左侧巨大肿瘤一定要注意胃脏、脾脏、胰脏的分离,尤其是与脾脏粘连的情况下,损伤脾脏后,脾脏切除几率增加。

2 结果

14例患者手术顺利完成,无脱落癌栓。手术时间3～5 h;血流阻断时间9～13min,平均血流阻断时间11min;出血量400～1500ml。肾肿瘤均完整切除,腔静脉内癌栓完全取出,周围淋巴脂肪组织规范清扫,未行腔静脉节段切除。Ⅲ型中有1例患者术后尿素氮(BUN) 9.82mmol/L,双下肢有轻度浮肿,BUN在术后第4天恢复正常,水肿第6天消失。Ⅳ型1例癌栓者术后BUN升至10.40mmol/L,BUN在术后第6天恢复正常。术后病理结果：肾透明细胞癌13例,肾原始神经外胚层肿瘤1例,均无肾上腺、输尿管、淋巴结转移。随访2～20个月,1例仅存活10个月。13例随访2～20个月,无瘤生存12例,带瘤生存1例。1例1年后发现肝转移,接受生物治疗。3例患者术后2个月接受干扰素免疫治疗,1例2个月后在肿瘤内科化疗,其余至今未后续治疗。

3 讨论

Gaetano［5］认为心肺旁路低温停循环技术在全量肝素化后易出现继发心脏骤停、血液动力学变化、深低温后的风险等危险,相关学者［1］认为心肺旁路低体温体外循环术后死亡率与并发症较高,其全量肝素化后导致的一系列危险是癌栓切除术后死亡率和并发症增高的主要原因。下腔静脉-右心房旁路自然转流技术规避了这个风险,并同时兼具以下优点：①由于下腔静脉转流与阻断后出血量减少,大大提高了直视下切除瘤栓的成功率；②直接从右心房作插管转流,避免了再作其他静脉穿刺,从而减少了创伤；③操作起来实用简单,省去了对血泵和其他特殊设备的依赖；④省去了低温下心肺转流体外循环技术的复杂操作和避免了其术后可能发生的严重并发症。

对于肾癌并下腔静脉癌栓的患者,如术前检查未发现远处转移及淋巴结侵犯,建议行肾癌根治术及彻底切除癌栓,认为这是目前最有效的治疗措施。腹腔镜治疗下腔静脉癌栓,其优点是创伤小、时间短、恢复快,对于Ⅰ型和Ⅱ型癌栓患者可取得良好疗效。但是,对于Ⅲ级、Ⅳ级癌栓治疗方式的选择,开放手术对于医师专业技术能力和诊疗器械设备方面要求较低,更容易控制和处理术中突发状况,而且对比预后更加显著。对于Ⅲ型、Ⅳ型下腔静脉癌栓认为在腔静脉-右心房自然转流+血液超滤回收下取栓是最安全有效的方法,在瘤栓上下的下腔静脉的暴露和控制、肿瘤和癌栓的完全切除、肿瘤性栓塞的预防、出血的控制、血流动力学稳定的维持、重要器官缺血的预防等方面效果显著,为癌栓的全部取出、血管的完全控制和预防癌栓脱落、防止肺栓塞的发生等关键问题的解决提供了参考。

［1］赵国志,郑少斌,谭万龙.肾癌伴下腔静脉癌栓的外科治疗.南方医科大学学报,2008,28(1):82-84.

［2］Locali RF,Matsuoka PK,Cherbo T,et al.Renal and adrenal tumors with cardiac invasion: immediate surgical results in 14 patients.Arq Bras Cardiol,2009,92(3):168-176.

［3］Zargar-Shoshtari K,Sharma P,Espiritu P,et al.Caval tumor thrombus volume influences outcomes in renal cell carcinom a with venous extension.Urol oncol,2015,33(3):23-29.

［4］Belis JA,LevinsonME,Jr PW.Complete radicalnephrectomy andvena caval thrombectomy during circulatory arrest.J Urol,2000,163(2):434-436.

［5］Gaetano C,Anil V,Mark S,et al.Management of renal cell carcinoma with levelⅢthrombus in the inferior vena cava.J Urol,2002,168(168):1374-1377.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.19.060

2016-09-12］

450000 河南大学附属郑州第一人民医院