关节镜下自体骨膜包裹6股腘绳肌腱移植前交叉韧带重建的中期疗效评价

崔巍 吕伟 时剑辉 许天英 马丽颖 刘振中

关节镜下自体骨膜包裹6股腘绳肌腱移植前交叉韧带重建的中期疗效评价

崔巍 吕伟 时剑辉 许天英 马丽颖 刘振中

目的探讨6股腘绳肌带骨膜包裹在关节镜下重建前交叉韧带的临床疗效。方法28例膝关节前交叉韧带(ACL)损伤患者于关节镜下采用6股腘绳肌腱移植,并同时行股骨及胫骨两端骨膜外翻包裹缝合双锁扣带袢钛板固定重建ACL,术后给予3、6个月临床随访观察,使用Lachman、轴移实验、Lysholm评分,Tegner评分及影像学检查评价疗效。结果术后患者28例获得随访,随访时间6～24个月,平均随访17.1个月,术后3个月Lachman及轴移实验均呈阴性,膝关节核磁共振成像(MRI)及X线平片未见骨道扩大。Lysholm评分从术前(46.33±2.15)分提高到随诊时(90.4±2.3)分,Tegner评分从术前(2.10±1.48)分上升至随访时(4.71±1.85)分,差异有统计学意义(P＜0.05)。结论骨膜包裹肌腱移植可促进腱骨愈合,6股腘绳肌腱能够提供更好的抗拉强度,明显提高关节稳定性,中期疗效满意。

关节镜；前交叉韧带重建；自体骨膜包裹6股腘绳肌腱移植；中期疗效

膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament)损伤是一种常见的膝关节损伤。ACL断裂常常会导致膝关节不稳,进而继发膝半月板及关节软骨的损伤［1］,导致骨性关节炎的发生,目前利用腘绳肌进行重建的方法已在ACL损伤的治疗中广泛应用,而4 股腘绳肌腱移植已成为主要方法［2］。对于重建ACL具体采用何种移植物及固定方式,目前尚无金标准［3,4］。本文选取2014年1月～2015年10月收治的28例ACL损伤患者,给以在关节镜下自体骨膜包裹6股腘绳肌腱,双锁扣带袢钛板(arthrex tight rope)固定重建ACL获得良好疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 28例ACL损伤患者中男25例,女3例,年龄17～50岁,平均年龄28.3岁。致伤原因：运动伤16例,交通伤6例,摔伤4例,其他伤2例,均为单膝关节损伤,左膝16例,右膝12例,病程2周～17个月,平均病程9.1个月。术前Lachman及轴移实验均为阳性,Lyshlm评分术前(46.33±2.15)分,X线检查未见明显异常,MRI检查提示ACL完全性断裂。

1.2手术方法

1.2.1关节镜下检查 常规进行关节镜下诊断性检查,提示28例ACL患者均完全性断裂,12例半月板损伤,其中内侧半月板损伤5例,外侧半月板损伤7例,本组9例行半月板成型,3例行半月板缝合。

1.2.2制备6股腘绳肌肌腱并自体骨膜包裹 患膝屈曲80～90°,由胫骨结节内侧鹅足附丽处纵行切开,在缝匠肌肌腱深层寻找半腱肌、股薄肌游离,并于胫骨附丽点处连带骨膜切取,骨膜约4 cm,测量长度后将肌腱3折成6股肌腱束置于预张器上,给以20 N拉力预张后安装锁扣带袢钛板,并以2-0可吸收线编织缝合6股肌腱两端,长度约8 cm,直径8～9 mm,将切取游离侧一半切下,翻转(生发层面向外)后缝合固定于肌腱束胫骨侧,而剩余部分骨膜翻转后包裹缝合固定在肌腱束股骨侧,庆大盐水湿敷备用。

1.1.3骨隧道制备 自体腘绳肌6股骨膜包裹制备的同时,进行骨道的建立及半月板成型等处理,于胫骨结节内侧2 cm处与胫骨成角45～50°方向穿入导针,出针点止于前交叉韧带胫骨止点。测量关节内肌腱长度,提示助手缝合固定骨膜的确定位置。同样制备股骨骨道,保证股骨粗骨道长度在2.5～3.0 cm,细骨道长度要＞1.3 cm,植入导引线。

1.1.4ACL重建 将制备后包裹骨膜6股编织肌腱由导引线引导植入骨隧道,张力状态下调整拉紧股骨、胫骨端,镜下观察骨膜包裹处位于腱骨交界处,反复提拉股骨侧调节绳,以使股骨侧微钢板与股骨皮质贴实紧密,牵拉胫骨侧牵引线无松动感后,同法拉紧胫骨侧调节绳,以使微钢板保持110～130 N张力下,活动膝关节,镜下检查移植物情况无异常。

1.3术后处理 所有患者术后均佩戴可调节盘式支具10～12周,有半月板缝合者需根据不同缝合部位限制屈膝位0～30°固定。功能锻炼方法术后：早期开始股四头肌等长收缩功能锻炼,3～4 d肿胀高峰期过后开始膝关节屈伸活动度练习；术后6周部分负重12周完全负重。需注意：①术后6周膝关节屈曲≤90°；②术后3个月内禁止做深蹲动作。

1.4观察指标 术后,3、6个月复查X线或MRI,同时术后3个月采用Lachman实验,轴移实验,进行Lysholm评分,术后6个月进行Tegner评分。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有治疗病例全部获得随访,随访期6～24个月,平均随访17.1个月。术后即刻Lachman实验阴性,轴移实验阴性。术后6个月膝关节屈伸活动度正常,无韧带撞击症状发生。所有病例均可查及韧带硬性止点。术后3个月后Lysholm评分从术前(46.33±2.15)分提高到随诊时(90.4±2.3)分,术后6个月后Tegner评分从术前(2.10±1.48)分上升至随访时(4.71±1.85)分,差异有统计学意义(P＜0.05)。膝关节X线片及MRI检查未见有骨道扩大。

3 讨论

关节镜下重建ACL是治疗其损伤的重要方法。6股肌腱的优点：研究表明,4股半腱肌、股薄肌的最大负荷强度远远大于正常ACL,术后随访多获得良好的治疗效果,但也有学者统计有约15%～20%患者术后效果不佳,李卫平等［5］报道6股肌腱移植物重建ACL能明显提高关节稳定性,对34例前ACL损伤患者进行6股自体肌腱移植,术后12个月随访获得良好治疗效果。本组病例所移植6股肌腱平均直径8.0～8.5 mm,其强度明显优于4股肌腱；且其直径＜9.0 mm,不会因为移植物粗大而形成撞击现象,同时粗大的移植物又增大了腱骨接触面积,增加了愈合几率。对于ACL重建术中移植物固定的方式有很多,如Rigidfix、EndoButton等,任何的固定方式都以能够允许患者早期负重、快速恢复肌肉力量为最佳［6］,因为任何 “雨刷效应”和“橡皮筋效应”,都可能造成隧道骨质吸收,进一步致腱骨愈合不良［7,8］。关节内界面钉的应用可以最大限度的减少这两种情况的发生,但同时也存在界面钉对移植物的切割,偏心固定等,使腱骨接触面积减少,间接导致移植物强度差,影响手术效果。Shen等［9］进行了横穿钉、界面螺钉和EndoButton等固定方式的比较,发现没有哪一种固定方式明显优于其他固定方式。锁扣带袢钛板是近年新进入中国市场的,它是在EndoButton初始固定的前提下通过往复提拉调节绳,而最大限度的调节钛板与骨之间的压力,进而可以人为的加大移植物(肌腱束)与骨隧道中骨的最大接触面积、压力等。本组临床观察病例在股骨及胫骨侧均使用了Arthrex固定,术后早期Lachman及轴移实验均呈阴性,术后3个月Lachman及轴移实验均呈阴性,膝关节MRI及X线平片未见骨道扩大。Lysholm评分从术前(46.33±2.15)分提高到随诊时(90.4±2.3)分,Tegner评分从术前(2.10±1.48)分上升至随访时(4.71±1.85)分,差异有统计学意义(P＜0.05)。膝关节X线片及MRI检查未见有骨道扩大。

早期使用锁扣带袢钛板的病例中也出现了一些问题：股骨侧骨质疏松时,反复提拉过度,钢板对股骨皮质压力过大导致股骨隧道外口皮质骨断裂,固定失效。胫骨侧骨隧道外口过大而使锁扣带袢钛板固定不确实。在往复提拉收缩调节绳过程中单次提拉幅度过大使得收缩环失效等。为了避免以上情况的发生需要注意如下：①在股骨侧反复牵拉调节绳时,每次提拉的幅度≤1 cm,最好控制在0.5～1.0 cm之间多次往复,这样可以使调节绳中的环形线结始终处于安全的范围内,不脱出。②在往复提拉调节绳时,观察线结收紧的距离,一旦有线结落实的感觉时给以适度加压即可,不要过度提拉,因为过度加大肌腱对骨道压力可以导致接触面细胞坏死,间接增加了腱骨愈合时间。③在胫骨侧,因骨道＞8 mm,单纯以带袢钛板直径＜8 mm,所以需要在胫骨隧道下方再钻通1个直径4 mm骨隧道,然后通过牵引线导出锁扣带袢钛板并进行最终操作。本组研究中早期有个别病例出现过上述情况,经过术中及时调整,均一期完成手术。锁扣带袢钛板的方便、快捷大大缩短了手术操作时间,尤其是对于先天性腘绳肌发育不良的或术中因取腱操作不当而致肌腱长度受限的患者,使用其进行移植物固定,可解决手术的难题。

据统计,美国每年的ACL术后翻修高达3000～10000例。翻修原因主要包括反复创伤、不正确的隧道定位、内固定失败以及肌键移植物在骨隧道内延迟愈合等。大多数动物实验研究发现,肌腱移植物在骨隧道内获得完全可靠的腱骨愈合需要12～24个月甚至更长时间［10］。而关节滑液同样对重建韧带腱骨愈合有负面影响,不利于重建韧带的腱骨愈合,阻止关节滑液进入骨隧道对改进前交叉韧带重建的临床效果有益［11］。骨膜是存在于体内天然的成骨器官,有很强的成骨能力。主要因为骨膜含有较多的祖细胞,且细胞活性高,所以骨膜包裹可加强腱骨之间连接,促进骨细胞生长,这也是腱骨愈合的重要过程。目前,促进其愈合的方法中已经用于临床并取得较好效果的是自体骨膜移植［12,13］,Chen等［14］采用骨膜包裹腘绳肌重建ACL,可有效的减少腱骨间腔隙,阻止关节滑液的侵入,降低其对腱骨愈合的影响。本组病例随访结果术后X线片提示：胫骨、股骨骨隧道未见扩大,移植物植入骨隧道后,骨膜不仅可以很好地密闭骨隧道口,阻止关节液渗入骨隧道,另也可以辅助固定移植物［15］。骨膜蛋白可以对细胞起到支架作用［16］。骨膜合成的生长因子,如骨形成蛋白2(BMP2)、转化生长因子β1(TGF-β1)、促生长因子-1(IGF-1)等［17,18］,可以诱导软骨生成,促进血管生长。

本组病例,手术方式简单易行,骨膜获取快速方便,为临床应用腘绳肌腱移植重建ACL促进腱骨愈合提供了一种新方法。锁扣带袢钛板固定腘绳肌腱重建前交叉韧带的固定方法,可提供早期的初始稳定性和后期的生物稳定性。因此,关节镜下采用自体骨膜包裹6 股腘绳肌腱移植、双锁扣带袢钛板固定是重建ACL的有效方法之一。

［1］徐雁,敖英芳.前十字韧带断裂继发半月板损害的临床研究.中华骨科杂志,2002(22):216-219.

［2］姜雪峰,孙惠清,杨惠光,等.关节镜下Intrafix、Rigidfix系统固定自体腘绳肌腱单束重建前交叉韧带.东南大学学报(医学版),2008,27(4):284-287.

［3］Fu FH,Bennett CH,Lattermann C,et al.Current trends in anterior cruciate ligament construction.Part 1: Biology and biomechanics of reconstruction.Am J Sports Med,1999,27(6):821-830.

［4］任逸众,韩长旭,贾岩波,等.关节镜下四股腘绳肌腱悬吊固定重建前交叉韧带的中期疗效观察.中国组织工程研究,2010,14(39):7281-7284.

［5］李卫平,黄建荣,沈慧勇,等.关节镜下六股自体腘绳肌肌腱胫骨双隧道重建膝前交叉韧带.第三军医大学学报,2008,30(15):1404-1407.

［6］Uzeyir T,Mahir M,Mesih K.The results of reconstruction of the ACL using the cross-pin femoral system and four-strand hamstring tendon autografts.Acta Orthopaedica Et Traumatologica Turcica,2011,45(4):233-239.

［7］Rodeo SA,Kawamura S,Kim HJ,et al.Tendon healing in a bone tunnele differs at the tunnel entrance versus the tunnel exit: an effect of graft-tunnel motion.Am J Sports Med,2006,34(11):1790-1800.

［8］谭志超,蔡立民,邓怀东,等.关节镜下自体腘绳肌肌腱移植重建膝前交叉韧带的临床观察.岭南现代临床外科,2011,11(2):131-133.

［9］Shen HC,Chang JH,Lee CH,et al.Biomechanical comparison of Cross-pin and Endobutton-CL femoral fixation of a flexor tendon graft for anterior cruciate ligament reconstruction--a porcine femur-graft-tibia complex study.Journal of Surgical Research,2009,161(2):282-287.

［10］Shelbourne KD,Carr DR.Meniscal repair vompared with meniscectony for bucket-handle medial meniscal tears in anterior cruciate ligament-reconstructed knees.Am J Sports Med,2003,31(5):718-723.

［11］周宪华,孙磊.关节滑液对重建韧带腱-骨愈合的影响.中国矫形外科杂志,2010,18(11)932-936.

［12］周玉坤,彭鸿灵.不同材料重建前交叉韧带腱骨愈合的系统评价.中国组织工程研究与临床康复,2010,14(25):4737-4740.

［13］李永刚,陆军,韦继南,等.关节镜下自体六股带骨膜腘绳肌腱四重固定重建前交叉韧带的中期疗效评价.东南大学学报(医学版),2012,31(3):313-317.

［14］Chen CH,Chen WJ,Shih CH,et al.Enveloping the tendon graft with periosteum to enhance tendon-bone bealing in a bone tunnel:A biomechanical and histologic study in rabbits.Arthroscopy,2013,19(3):290-296.

［15］Yamazaki S,Yasuda K,Tomita F,et al.The effect of graft-tunnel diameter disparity on intraosseous healing on the fl exor tendon graft in anterior cruciate ligament reconstruction.Am J Sports Med,2002,30(30):498-505.

［16］Horiuchi K,Amizuka N,Takeshita S,et al.Identification and characterization of a novel protein,periostin,with restricted expression to periosteum and periodontal ligament and increased expression by transforming growth factor beta.J Bone Miner Res,1999,14(7):1239-1249.

［17］Fu WL,Ao YF,Ke XY,et al.Repair of large full-thickness cartilage defect by activating endogenous peripheral blood stem cells and autologous periosteum flap transplantation combined with patellofemoral realignment.Knee,2014,21(2): 609-612.

［18］Shibata S,Sakamoto Y,Yokohama-Tamaki T,et al.Distribution of matrix proteins in perichondrium and periosteum during the incorporation of Meckel’s cartilage into ossifying mandible in midterm human fetuses: an immunohistochemical study.Anat Rec (Hoboken),2014,297(7):1208-1217.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.17.070

2016-05-23］

150036 黑龙江省医院