40例鼻源性头痛患者的诊断与治疗

孙艳 陈凯 王晓锋 叶远航

40例鼻源性头痛患者的诊断与治疗

孙艳 陈凯 王晓锋 叶远航

目的探讨鼻源性头痛患者的临床诊断及治疗。方法回顾性分析40例鼻源性头痛患者的临床资料,均行鼻窦CT与鼻内镜检查,采用保守治疗、手术方式治疗,统计治疗结果。结果治疗结束后,对患者行3～12个月随访,平均随访时间(8.3±2.5)个月。其中,12例经保守治疗患者,疼痛症状减轻,但病情反复6例,治疗无效者2例。28例行手术治疗患者,头痛症状基本消失,不过用力过大或情绪波动时仍会出现轻微疼痛,3例患者经手术治疗症状显著改善,但未彻底根除,症状反复。结论对鼻源性头痛患者及时行鼻内镜手术清除病灶,可收到理想的效果,值得推广应用。

鼻源性头痛；鼻内镜；诊断；治疗

鼻源性头痛是由鼻腔、鼻窦类疾病或鼻部结构异常所诱发的,不少患者就诊主诉头痛而忽视鼻部症状,医生在临床诊断时,也往往忽略,易诊断为偏头痛或紧张性头痛,误诊率比较高［1］。本研究选取本院收治的鼻源性头痛患者40例为研究对象,对其诊断及规范治疗,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011～2015年本院收治的鼻源性头痛患者40例为研究对象,男22例,女18例；年龄19～61岁,平均年龄(46.8±10.4)岁；病程3.2个月～11.4年,平均病程(3.5±2.7)年。就诊时,患者均主诉头痛症状,经鼻内镜与鼻前镜下CT检查发现：鼻中隔偏曲、慢性鼻窦炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉分别为21例、16例、3例。排除鼻腔、鼻窦肿瘤性占位性病变患者。在临床表现上,患者均存在程度不同的鼻塞、流涕、嗅觉反应迟钝等症状；疼痛症状为一般白天较严重,晚上有所减轻；活动时疼痛加剧,有钝痛、隐隐作痛等。而在疼痛时间、部位方面,基本固定于前额、颞部与顶枕部［2］。为了缓解疼痛症状,患者采用滴鼻药、蒸汽吸入等,但症状未得到根本缓解。

1.2方法 40例患者中,12例患者给予口服抗生素、促排剂及外用鼻喷激素等保守治疗。28例患者行手术治疗,按照鼻窦CT与鼻内镜检查结果制定具体的手术方案,其中,行鼻内镜下鼻中隔黏膜下矫正术,鼻内镜下鼻中隔黏膜下矫正术+中鼻甲骨折外移术,鼻内镜下鼻息肉切除+上颌窦、筛窦开放术,鼻内镜下鼻中隔矫正术+上颌窦、筛窦开放术分别为10例、3例、2例及13例。

1.2.1鼻内镜下鼻中隔黏膜下矫正术将鼻中隔皮肤与黏膜交界处切开,呈“C”型切口,然后分离粘骨膜；选择于软骨处切开软骨,并于切开后剥离对侧软骨膜,再然后取出弯曲骨与软骨,仔细检查鼻内部是否存在接触点,不存在接触点后缝合切口［3］。

1.2.2鼻内镜下鼻中隔黏膜下矫正术+中鼻甲骨折外移鼻内镜下矫正偏曲之鼻中隔后,鼻腔内部仍可见中鼻道狭窄,中鼻甲与鼻中隔存在接触点。使用剥离子将中鼻甲整体骨折外移,扩大中鼻道容积。缝合手术切口结束［4］。

1.2.3鼻内镜下鼻息肉切除+上颌窦、筛窦开放术鼻内镜下观察息肉原发部位,使用Medtronic电动切割器彻底清除息肉病变,以便辨认中鼻甲、钩突结构。切除钩突,扩大上颌窦开口,开放筛泡进一步清理前组、后组筛窦病变。

1.2.4鼻内镜下鼻中隔矫正术+上颌窦、筛窦开放术鼻内镜下矫正偏曲之鼻中隔,切除钩突,扩大上颌窦开口,开放筛泡进一步清理前组、后组筛窦病变。

患者手术顺利成功后,均采用高分子膨胀海绵填塞鼻腔,并于48 h后取出。

2 结果

治疗结束后,对患者行3～12个月随访,平均随访时间(8.3±2.5)个月。其中,12例经保守治疗患者,疼痛症状减轻,但病情反复6例,治疗无效者2例。28例行手术治疗患者,头痛症状基本消失,不过用力过大或情绪波动时仍会出现轻微疼痛,3例患者经手术治疗症状显著改善,但未彻底根除,症状反复。

3 讨论

在临床上,头痛是患者常见的主诉症状,导致头痛的原因较多,机制复杂,而鼻腔鼻窦局部病变、结构变异与头痛发病之间存在明显相关性。其中,鼻窦炎、鼻中隔偏曲与鼻炎所引起的头痛较为常见。如患者发现存在以下症状,可能为鼻源性头痛：①长期慢性头痛；②存在筛泡、筛窦及中鼻甲过度气化,钩突肥大易形成局部压迫或窦口堵塞；③中鼻道与嗅裂区黏膜表面麻醉或上颌窦穿刺头痛症状有所减轻；④患感冒时头痛症状加剧；⑤不存在其他病因确切的头痛［5］。

3.1鼻源性头痛的临床症状 鼻腔、鼻窦感知均由三叉神经支配,在鼻部发生病变时,病灶会直接刺激鼻黏膜三叉神经末梢,引发疼痛,并沿神经末梢分支影响其他部位。鼻源性头痛的临床症状有明显也有不明显。其中,明显的症状为脓性鼻涕、鼻塞、嗅觉减退,以及眼球发胀、视物感劳。不明显症状为头痛,这种表现使得误诊率较高。而在临床体征上,经鼻内镜与鼻前镜检查,可见鼻腔黏膜、鼻道或鼻中隔病变,比如脓性分泌物、鼻黏膜暗红、鼻夹充血水肿等,病情严重者可见鼻腔肿瘤［6］。

3.2鼻源性头痛的临床诊断 在鼻源性头痛的临床诊断上,需要准确确定头痛的病因,这是确定治疗方案的关键所在。本研究40例鼻源性头痛患者,在诊断过程中均注意了以下几点：①鼻窦CT、鼻窦内窥镜检查显示,鼻腔黏膜粘连或接触紧密,鼻腔、鼻窦解剖结构出现异常；②鼻窦CT、鼻窦内窥镜检查显示中鼻甲钩突息肉样变、鼻中隔高位偏曲、鼻中隔与鼻甲见有不少接触点,给予局部麻醉药物,对接触点行试验,患者的头痛症状得到暂时缓解；③对于误诊为神经性头痛或偏头痛的患者,迁延难愈,经重复检查确诊为鼻源性头痛,经内镜手术成功后,患者的疼痛症状得以显著的缓解或消失；④对于病情严重的患者行口腔与咽部检查,在咽喉壁上有鼻部病变表现,咽喉壁粘附脓性分泌物或出现干痂［7］。另外,对诱发头痛的原因进行排查,比如脑部或神经系统疾病。

3.3鼻源性头痛内镜治疗分析 在上文中,本研究列举了几种疑似鼻源性头痛的症状,即长期慢性头痛、感冒或用力时头痛加重、原因不确切的头痛,这时需要认真诊断,以尽早确诊是否为鼻源性头痛。在鼻源性头痛的治疗上,传统治疗方法效果不佳,已经逐渐被淘汰,本研究12例患者给予传统保守治疗,虽然有一定的疗效,但后期的复发较多,有6例患者复发。经过本院多年的临床实践,鼻内镜手术成为鼻源性头痛理想和首选的治疗方法,治愈率高、复发率小,具有比较优势。而鼻内镜手术治疗是指在不对患者正常生活的基础上,将鼻内病变组织切除,解除由于鼻腔、鼻窦解剖结构异常而导致的挤压,消除鼻腔内异常接触点,消除鼻内压迫与阻塞等诱因,从而达到治愈医源性头痛的目的。

在对患者实施手术时,尽量避免扩大手术视野和范围,把鼻内正常组织损伤降到最低。所以,在术前,操作者需要按照患者鼻窦CT与鼻内镜的检查结果来制定患者的手术方案。一般而言,在手术时需要考虑以下因素：鼻内镜操作矫正鼻腔解剖异常部分或组织,居中鼻中隔,保持中鼻甲正常形态,然后再消除鼻腔与鼻窦内的病变组织,从而消除病变窦口病灶全部消除。在术中,同时需要注意的事项有：在切除病变组织过程中,需要尽量保持中鼻甲与中鼻道形态的完整性,尽量不损害其功能,而且在手术过程中,把对黏膜损伤降到最低,尤其是对嗅觉区黏膜,避免由于去除过量或损伤过大导致嗅觉减退。在术后,用膨胀海绵填塞鼻部,在填塞时应防止将中鼻甲向另一方向过度挤压,也同时避免发生粘连。术后,定期行复查,及时清除鼻腔内的水肿组织、干痂、肉芽与脓性分泌物,并且保持鼻腔、鼻窦通气正常、平稳。上述均是鼻内镜下鼻源性头痛治疗的注意事项。

本研究40例鼻源性头痛患者,传统保守治疗12例,虽然改善了症状,但是复发率较高。28例行手术治疗患者,头痛症状基本消失,不过用力过大或情绪波动时仍会出现轻微疼痛,3例患者经手术治疗症状显著改善,但未彻底根除,症状反复。

综上所述,鼻源性头痛是一种起因较为复杂的疾病,在临床诊断时误诊率较高,往往与其他类型头痛相混淆。本研究认为,在鼻源性头痛的治疗上,需要注意患者是否为长期慢性头痛、是否感冒或用力时疼痛加剧。同时,本研究也认为鼻源性头痛的治疗应以内镜下手术治疗为主,尽量不采用传统治疗方法,以提高治疗效果,降低治疗后复发率,避免病情迁延。对鼻源性头痛患者及时行鼻内镜手术清除病灶,可收到理想的效果,值得推广应用。

［1］石磊,宋亚娟,张志昱.85例鼻源性头痛的诊断与治疗.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2013,19(1):80-81.

［2］刘雄森.鼻源性头痛的诊断及内镜治疗.河北医学,2013,19(6): 891-893.

［3］王承华,甘忠,何金水,等.鼻源性头痛临床治疗观察.中华全科医学,2013,11(8):1175-1176.

［4］刘争,张曼,刘汀哲,等.鼻源性头痛的诊断和鉴别诊断.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,26(11):481-482.

［5］黄永.鼻内镜治疗鼻源性头痛50例临床观察.内科,2012,7(5): 500-501.

［6］刘义森,程学仕.鼻内镜个体化手术治疗非炎症性鼻源性头痛68例体会.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,30(3):206-208.

［7］周浩.鼻源性头痛患者65例临床分析.基层医学论坛,2013,17(34):4639-4640.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.17.035

2016-08-09］

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