肢痛性癫痫13例临床误诊分析

2016-01-26许卫君吕莉慧葛慧琍

中国实用神经疾病杂志 2016年21期

关键词：左小腿关节痛脑电图

许卫君吕莉慧葛慧琍

南京军区南京总医院干部保健科南京 210002

肢痛性癫痫13例临床误诊分析

许卫君吕莉慧葛慧琍△

南京军区南京总医院干部保健科南京 210002

目的探索肢痛性癫痫的临床特点，提高认识，防止误诊。方法回顾分析本院收治的误诊病例13例的临床资料。结果首次就诊时被误诊为风湿性关节炎4例，类风湿性关节炎2例，末梢神经炎2例，生长痛2例，还有腰椎病、脉管炎、神经官能症各1例。主要临床表现为双下肢关节痛4例，双膝关节痛、足趾痛、肩关节痛、腕关节痛、左手左足痛、双足尖痛、左小腿痛、四肢关节痛、四肢末梢痛各1例。所有病例经脑电图检查均有癫痫样放电，给予抗癫痫药治疗后症状消失。结论临床医生尤其是非神经科医生，应提高对肢痛性癫痫的认识，全面采集病史，详细了解发病过程，发作特点，及时选做脑电图检查，以便提高肢痛性癫痫正确诊断率。

癫痫；肢痛性；误诊

肢痛性癫痫是一种特殊类型的局限性癫痫，临床上较少见。这种肢痛性癫痫的发病特点主要以发作性四肢末端疼痛及关节疼痛为特征[1]。临床易发生误诊或漏诊，为提高对本病的认识，现对我院1999-02—2014-02收治的经脑电图证实的长期被误诊的肢痛性癫痫患者13例进行分析，报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料本组13例中，男5例，女8例；年龄3～62岁，平均12.5岁；病程1个月3～6 a，误诊时间2周～5 a。

1．2 临床表现疼痛部位：双下肢痛4例，双膝关节痛、足趾痛、肩关节及腕关节痛、左手左足痛、双足尖痛、四肢关节痛、双肩关节痛、四肢末梢、左小腿痛各1例。疼痛特点：无明显诱因突然发作性疼痛，突然停止。疼痛性质：双膝关节、腕关节刺痛4例，下肢麻痛2例，四肢末梢麻痛2例，左小腿抽搐样痛2例，双足尖触电样痛2例，足趾针刺样痛1例。疼痛时间：无明显规律性，白天活动时发作7例，休息时发作4例，夜间睡眠时发作2例。发作持续时间：每次1～10 min，长至2～3 h，自行缓解。发作频度：每日1～2次或每月发作2～5次或无定数。发作时未见意识丧失、抽搐及二便失禁，4例发作时伴有出汗、心悸、烦躁。

1．3 医技检查神经系统检查无阳性体征。实验室检查血沉、抗“0”、类风湿因子、C反应蛋白7例均属正常。特殊检查：左小腿X线片正常1例，膝关节X线片正常1例；头颅CT正常4例，1例轻度脑萎缩，腰椎CT正常1例。脑电图癫痫样放电13例，其中高波幅慢波、棘波、棘-慢综合波3例，高波幅尖-慢波、阵发性慢波2例，中至高波幅尖-慢复合波2例，棘慢波3例，尖慢波2例，棘波1例。

1．4 误诊情况误诊为风湿性关节炎4例，类风湿性关节炎2例，末梢神经炎2例，生长痛2例，脉管炎、腰椎病、神经官能症各1例。

1．5 治疗与结果明确诊断后按肢痛性癫痫给予抗癫痫药治疗，其中卡马西平10例，丙戊酸钠3例。治疗1周后发作次数减少者4例，2～4周症状缓解者9例，1个月症状消失者6例，2个月症状消失者3例，3个月症状完全消失者4例，继续服药治疗，随访1 a未见复发。

2 讨论

2．1 肢痛性癫痫发病机制目前尚不清楚，多数学者认为癫痫灶位于受累肢体对侧大脑中央后回，由大脑中央后回神经元异常放电所引起；也有人认为疼痛部位为额叶、额顶叶上部或矢状窦旁；亦有认为与丘脑下部异常放电有关。有人认为癫痫痛除了在颞叶和额叶发作，也常见于顶叶的起源，主要是有症状的起源[2]。

2．2 肢痛性癫痫诊断标准 (1)肢痛呈发作性，短者几秒钟，长者可达数小时，发作前多无先兆；可表现为上肢或下肢、足趾、肘、膝、肩关节，突然发作、突然终止，发作时不伴意识障碍和二便失禁，关节无红、肿、热表现；(2)红细胞沉降率、抗“0”、类风湿因子、C反应蛋白正常，关节、肢体等X线片阴性，脑CT无明显异常；(3)止痛药对其无效，而抗癫痫药有效；(4)典型的癫痫性脑电图改变。

2．3 误诊原因探析 (1)临床医生对特殊类型的癫痫认识不足，往往被发作时的表现现象所迷惑。当遇到关节痛时，常被误诊为风湿性或类风湿性关节炎；当遇到四肢末端麻木痛时，就被误诊为末梢神经炎等。有作者报道2例[3]儿童因膝盖及小腿疼痛被误诊为风湿性关节痛，经用相关药物治疗，效果不佳，检查脑电图有癫痫样放电表现，后经抗癫痫治疗后病情稳定。也有的病例常于夜间发作，伴有腓肠肌抽搐，误诊为低钙性抽搐引起肢体痛，长期给予补钙；(2)临床医生缺乏临床经验，只根据年龄症状及儿童常见病来处理，肢痛、关节痛突然发作、突然终止，间歇期无任何不适，未能引起医生、家长的重视，即使用药不见效，亦未作进一步检查致使误诊；(3)肢痛性癫痫以儿童发病多见，当遇到老年患者时常被误诊。有作者报道[4]1例，62岁男性，以间歇性左小腿痛曾就诊于骨外科，腰椎CT未见异常。对症处理无效，遂转神经内科就诊，左小腿X线片正常，脑CT示脑白质异常、脑轻度萎缩，给予脑电图检查示中度异常，以中至高波幅尖-慢复合波，放电部位广泛，以额颞叶为主，给予卡马西平治疗，1周后发作次数减少，2周后消失，1个月后自行停药，肢痛复发，继续用药，症状消失；(4)被特殊检查的假象所迷惑，脑电图异常即可明确诊断，然后有的病例脑电图可正常被误诊。郑瑞凤等[5]报道19例肢痛性癫痫，其中15例有癫痫样放电，4例作常规脑电图无异常发现，24 h动态脑电图发现有阵发性高波幅慢波、棘-慢综合波、尖-慢综合波。

2．4 防范误诊措施 (1)误诊主要原因：①病史资料收集不详细；②对癫痫的认识和了解不足；③对其他发作性疾病的缺乏鉴别能力；④忽视相关检查的价值。临床医生应详细问诊病史，熟练掌握疾病的临床表现，结合检查并进行综合分析，提高癫痫的诊断率[6]。(2)常规脑电图对癫病灶定测、定位诊断的敏感度和准确度较低，阳性率仅40%左右[7]。因此在脑电图出现正常时，对临床怀疑癫痫者，应增加各种诱发实验，如4 次睡眠脑电图阳性检出率可高达92%[8]。(3)临床24 h动态脑电图对癫痫的诊断更具有重要意义，可增加诊断的准确性。一项研究表明24 h动态脑电图监测的总异常率明显高于常规脑电图，总异常率可达93.8%[9]。(4)具有下列症状者应高度怀疑癫痫，选作相应医技检查以明确诊断[10]：①肢痛起病急骤，疼痛严重，常伴有植物神经功能障碍症状，不经处理可自行缓解；②反复周期性发作，每次发作基本相似；发作间歇如常人，发作时无意识障碍、二便失禁；③神经系统检查及其他医技检查(如血沉、抗“O”、类风湿因子、关节 X 线片等)无异常发现；④常规脑电图加诱发试验常显示癫痫样放电；⑤服用一般止痛药无效，而对抗癫痫药可收到显著疗效。因此，临床符合以上特征者，应考虑肢痛性癫痫，及时选做脑电图、诱发试验或24 h动态脑电图等以明确诊断。在发病的时候可能难以建立正确的诊断，在这些情况下，必须考虑24 h动态脑电图以方便临床诊断。

[1] 李春生．肢痛性癫痫病5例分析[J]．中国中医药咨讯，2010，2(3)：151．

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[3] 房守和．小儿肢痛型癫痫2例报告[J]．中国实用乡村医生杂志，2012，19(7)：57．

[4] 高双苓，孙向军．老年人肢痛性癫痫1例报告[J]．张家口医学院学报，2000，17(2)：107．

[5] 郑瑞凤，洪梅．19例肢痛性癫痫误诊分析[J]．中风与神经疾病杂志，2004，21(2)：182．

[6] 罗榕．癫痫常见临床误诊原因分析[J]．西部医学，2012，24(6)：1 097-1 099．

[7] 张蓉．动态脑电图在癫痫诊断中的临床价值[J]．西部医学，2013，25(3)：410-411

[8] 陈青，张敬军．脑影像学检查在癫痫诊治中的应用[J]．泰山医学院学报，2015，35(7)：836-840．

[9] 盛彦勤．24 h动态脑电图与常规脑电图在儿童癫痫检查中的诊断价值[J]．中国当代医药，2015，22(4)：38-39．

[10] 谢静．肢痛性癫痫16例脑电图及时临床分析[J]．基层医学论坛，2003，7(6)：555-556．

(收稿2016-04-11)

南京军区南京总医院科研基金(2014071)