颈动脉内膜切除术治疗症状性颈动脉狭窄临床分析

孙 勇 张佳栋 梁庆华 史锡文

河南省人民医院 郑州 450003



颈动脉内膜切除术治疗症状性颈动脉狭窄临床分析

孙 勇 张佳栋 梁庆华 史锡文

河南省人民医院 郑州 450003

颈动脉内膜切除术；颈动脉狭窄

脑卒中作为常见病，其致死、致残率均较高，而颈动脉狭窄最主要的并发症是脑卒中。缺血性脑卒中患者中，30%～40%是由颈动脉粥样硬化狭窄所致。从长期效果来看，颈动脉内膜切除术(CEA)治疗颈动脉狭窄闭塞有效预防了脑卒中的发生。本研究回顾分析2005-09—2016-03我院42 例行颈动脉内膜切除术治疗的颈动脉狭窄患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取42例症状性颈动脉狭窄患者，男31例，女11例，年龄45～78岁，平均61.5岁。均有不同程度脑缺血症状表现，合并高血压史23例，经常吸烟13例，糖尿病10例，冠心病9例。手术标准根据北美症状性颈动脉内膜剥脱试验(NASCET)标准[1]：症状性颈动脉狭窄率≥50%，单侧或双侧颈动脉粥样硬化性狭窄。排除标准：(1)明显出血倾向；(2)术前3周内发生病变相关性急性缺血性卒中；(3)特别肥胖等手术暴露血管困难患者；(4)合并严重心、肺等脏器功能衰竭，难以控制的高血压，半年内有心肌梗死病史；(5)合并恶性肿瘤晚期，预期生存期<1 a。

1．2 影像学资料 所有患者术前均行头颈部CT血管成像(CTA)、颈动脉多普勒超声(TCD)检查，部分患者采取DSA或MRA检查。

1．3 手术方法 患者取仰卧位，全麻，垫高颈肩部，取患侧胸锁乳突肌前缘斜切口，手术刀切开皮肤后，注意使用单极电刀，分层解剖。有时可见横跨切口的表浅静脉，予以结扎剪断。解剖清楚胸锁乳突肌前缘结构，用镊子轻轻夹起淡黄色筋膜组织，用解剖剪逐渐显露颈静脉，注意辨明其主干和分支。可用直角钳游离颈静脉的分支，用丝线结扎、剪断。术中时刻注意心率、血压的变化，尤其在解剖颈动脉分叉处时应严密监测心脏功能的变化，做好急救准备。解剖应尽量清楚、彻底，这样可节省阻断时间，但动作要特别轻柔。分层解剖显露颈动脉鞘并小心切开，充分显露颈总动脉和颈内外动脉，有可能存在腔内血栓或易脱落微小粥样斑块的颈动脉分叉处等部位在阻断前不宜过多操作，可在阻断后进一步解剖。待全身肝素化后，依次对上述动脉进行阻断，将颈总动脉与颈内动脉纵向切开，完整剥除斑块及内膜，注意不能让脱落的粥样斑块残留在血管腔内，逐步剥离至颈外入口与颈内远端；颈外动脉斑块常向远端延伸，必要时可先松开控制夹。然后分离颈内动脉斑块，一般位于颈动脉分叉部或颈内动脉近端最末处，随着向远端延伸范围逐渐缩小，切忌过度分离，造成远端正常颈内动脉内膜游离，切除斑块后仔细检查有无残留：最后缝合动脉壁切口，缝合时勿将血管外膜埋人管腔内，防止血栓形成。选取适量肝素盐水冲洗术腔，常规对动脉切口进行缝合，依次开放颈外动脉、颈总动脉、颈内动脉。然后仔细检查吻合口有无渗血，如有小的渗血可用棉片压迫止血，必要时要加缝一针，最后分层缝合切口 。

2 结果

本组患者手术均顺利，平均血流阻断时间(18±5)min。其中2例在术中使用颈动脉转流，6例术后出现脑过度灌注综合征，5例术后头痛，2例出现颈部血肿，1例出现癫痫大发作，1例有明显精神症状，1例偏瘫；经及时积极的对症治疗后逐渐好转。无围手术期死亡。

3 讨论

颈动脉硬化狭窄可引起脑缺血，致中老年患者TIA及缺血性脑卒中的重要因素，而缺血性脑卒中是中老年患者致残、致死的主要因素。随着影像学的发展，脑血管成像检查的广泛应用，颈动脉狭窄患者的检出率逐年增高。颈动脉内膜切除术一般方法有纵行切开直接缝合术、外翻式及补片成形术。大多数颈动脉狭窄患者可采用外翻式CEA，尤其对于颈内动脉开口狭窄以及颈内动脉扭曲、成襻等情况。

本组总体手术治疗效果尚满意。术后0.5～1 a随访，4例经头颈部CTA复查显示血管再狭窄，其余患者恢复良好，无明显脑缺血等症状发生。我们的临床经验如下：入院病人术前常规检查；注意颈部听诊有无血管杂音；选择行超声心动图、颈部彩超、颈部CTA、MRA或DSA、经颅多普勒、头部CT、MRI等检查；注意有无全身其他大血管病变，如大动脉炎、肾动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄等；注意降血压、降血脂、降血糖；吸烟患者一定要戒烟。如病人一侧颈动脉闭塞，另一侧高度狭窄，应首先做闭塞的颈动脉内膜和血栓剥脱术[2]。

术中解剖颈动脉分叉处时应严密监测心脏功能的变化，并注意避免损伤横跨的副神经、喉返神经和纵行的迷走神经。如覆盖在颈动脉鞘上，可用显微剥离子小心将此神经游离并牵向外侧。可能存在腔内血栓或易脱落微小粥样斑块的颈动脉分叉处等部位在阻断前不宜过多操作，可在阻断后进一步解剖。在整个手术过程中动作要轻柔，尤其在阻断之前禁止按压、用力触碰颈动脉，以免微小的粥样斑块或可能存在的动脉腔内的血栓脱落形成脑梗死。

笔者认为，在剥离颈总动脉粥样斑块时，首先用显微剥离子在正常血管壁与粥样斑块之间轻柔剥离，上下交替，再用直角钳游离一周，小心在中间剪断粥样斑块，严禁损伤正常血管壁。用生理盐水反复冲洗血管腔，不能使脱落的微小斑块遗留在血管腔内。颈动脉内膜切除术中是否需要转流，多数学者[3]倡导选择性转流，即通常情况下不予转流，因为置入转流管的过程中可能因栓子脱落而酿成脑栓塞，或损伤动脉内膜，还可能增加粥样斑块分离切除的困难。常规转流并无必要，而从不转流则过于冒险。

吻合前将颈总动脉的远侧断端和近侧断端分别剪成斜面，这样可使颈总动脉更顺直，也许更易吻合或更牢固。如颈内动脉迂曲明显，要注意彻底松解其周围的约束和粘连，充分拉直颈内动脉，留够适当的长度。然后沿其纵轴剪开适当长度，注意仔细修剪血管断端，使之边缘整齐、大小相等，便于吻合。缝合时一定要注意血管断端对合整齐，防止血管扭曲、狭窄、内翻[4]。最好使用显微镜。一般用7-0的双针无损伤线缝合。

吻合成功后，首先松开颈总动脉、颈外动脉的动脉夹，这样万一动脉内有气体或微小斑块，会被冲向颈外动脉。然后仔细检查吻合口有无渗血，如有小的渗血可用棉片压迫止血，必要时要加缝一针。注意修剪颈动脉不整齐的外膜。满意后再松开颈内动脉的动脉夹。术中如用鱼精蛋白中和肝素后，暂不要用任何抗凝药。术后6～8 h严密观察患者生命体征的变化和切口部位有无肿胀及引流情况。

颈动脉内膜切除术做为治疗症状性颈动脉狭窄的主要手术方法，还有很多细节仍应引起重视，严格遵循手术指征，术中操作规范，多学习、多观察、多总结，使颈动脉内膜切除术在防治缺血性脑卒中疾病中发挥更好的作用。

[1] 中华医学会外科学分会血管外科组．颅外段颈动脉狭窄治疗指南[J]．中国实用外科杂志，2008，28(11)：913-915．

[2] 孙勇，张佳栋，梁庆华，等．老年患者颈动脉内膜切除术后的过度灌注综合征[J]．中国老年学杂志，2015，35(13)：3 734-3 735．

[3] Goodney PP，Wallaert JB，ScaIi ST，et al．Impact of practice patterns in shunt use during carotid endarterectomy with contralateral carotid occlusion[J]．J Vasc Surg，2012，55(1)：61-71．

[4] 曲乐丰，柏骏，Raithel D，等．颈动脉内膜切除手术技巧及围手术期处理：多中心临床经验总结[J]．中华神经外科杂志，2014，30(11)：1 104-1 107．

(收稿2016-06-09)

河南省医学科技攻关计划项目(201203113)

R543.4

A

1673-5110(2016)21-0072-02