成人破伤风误诊为脑梗死5例临床分析



成人破伤风误诊为脑梗死5例临床分析

梁金花刘远洪马娜张凯苏楠

河南濮阳市人民医院神经内科濮阳457000

【关键词】破伤风；脑梗死；误诊

破伤风(tetanus)是外科常见的疾病之一，是由破伤风杆菌(属于专性厌氧菌)侵入人体伤口所致的一种急性特异性感染，后期患者发生严重感染、呼吸衰竭、窒息的几率较高，威胁生命。该病早期表现不典型，且发病急、临床表现多样、症状体征变化快，易误诊延误患者治疗，严重者甚至危及生命。本研究回顾性分析2013-01—2015-06被误诊为脑梗死的5例破伤风患者的临床资料，分析其临床特点、误诊原因及防治对策，以提高临床医生诊治能力，减少误诊率，减轻患者痛苦。现报告如下。

1病例资料

病例1，女，79岁，农民。因饮水呛咳、吞咽困难进行性加重1 d入院。病史：患者入院1 d前进食时无明显诱因出现声音嘶哑，进食呛咳、困难，无头晕、复视、肢体活动障碍，症状逐渐加重，进食水困难，在本地医院做头颅CT示腔隙性梗死，上消化道钡透示无异常，以“延髓梗死？”收入院，既往有高血压史；入院体格检查：神志清，精神差，痛苦表情，构音不清、声音嘶哑，咽反射正常，无感觉障碍，余神经系统体征正常。入院后下胃管困难，体格检查发现咽反射灵敏，按“脑梗死”予以治疗，症状无好转，入院后头颅MRI示多发性陈旧性脑梗死，无新发脑梗死形成。入院3 d后再次复查头颅MRI仍无新发病变形成，治疗期间患者声音嘶哑、吞咽困难进一步加重，新出现阵发性腹痛，口腔分泌物多，情绪不稳，烦躁，腹痛时体格检查有腹肌紧张情况，肠鸣音正常。喉镜检查无异常，请耳鼻喉科及消化内科会诊均无明确异常；入院第5天患者剧烈腹痛后突然出现口唇发绀、心跳呼吸停止，予以气管插管、胸外心脏按压、电除颤等抢救，心肺复苏后转ICU治疗，在ICU反复出现腹痛、腹肌紧张发作，更换气管插管时出现牙紧，呼吸困难，追问病史，患者入院前1个月有左手指烫伤病史，入院时已经痊愈，请普外科和感染科会诊，考虑患者为破伤风，向患者家属交待病情后患者家属放弃治疗出院，随访患者出院3 d后，死于呼吸道窒息。

病例2，女，50岁，家庭主妇。因张口受限3 d入院，3 d前患者渐出现张口受限，至进食困难，无明确颞颌关节处疼痛，无声音嘶哑，无肢体活动障碍及肢体抽动，在口腔科会诊示无异常，入院前头颅CT示腔隙性梗死，以“脑梗死”收入院，既往有糖尿病史。入院体格检查：张口受限，上下齿间间距1.0 cm，余体征正常，入院后按“脑梗死”予以治疗，张口困难逐渐加重，并出现阵发性面肌抽动，呼吸困难，呼吸困难发作时有口唇发绀，无肢体活动及感觉障碍，头颅MRI提示无新发脑梗死形成，脑电图、血生化等辅助检查无异常，反复追问病史，无明确外伤史，平时有用牙签剔牙习惯，请多科会诊，考虑破伤风，按破伤风治疗后痊愈出院。

病例3，男，67岁，退休干部，因四肢无力1周入院，1周前，患者渐出现四肢无力，活动不灵活，双下肢明显，走路时腿发僵感，症状持续存在，阵发性加重，症状重时行走困难，无声音嘶哑、复视、吞咽困难等，头颅CT示腔隙性梗死，以“脑梗死”收入院。既往有高血压、冠心病史；入院体格检查：行走欠灵活，四肢肌张力大致正常，余神经系统体征正常；入院后按“脑梗死”予以治疗，症状逐渐加重，渐出现张口困难，后背发紧感，症状阵发性加重，缓解后张口困难、后背发紧感扔持续存在，无明确苦笑面容，角弓反张等，进一步头颅MRI示无新发脑梗死形成，追问病史，发病前半个月修脚时脚部有损伤破口，未在意，1周后伤口愈合，经患者同意后试按“破伤风”治疗痊愈出院。

病例4，女，45岁，农民。因声音嘶哑、吞咽困难，四肢无力加重3 d急诊入院，患者既往有肌萎缩侧索硬化型运动神经元病2 a，平时即双手活动无力，走路不稳，发音及进食正常，近3 d突然出现四肢无力加重，声音嘶哑，吞咽困难，进食困难，完全不能行走，有双下肢发作性强直抖动发作，伴低热，体温最高37.8 ℃，急诊做头颅CT示无异常，以“脑梗死 运动神经元病”收入我科。体格检查：T 37.6 ℃，神志清，出汗多，轻度构音不清，张口轻度受限，无明确舌肌萎缩，进食水有呛咳，咽反射正常；卧床，双上肢近端肌力4级，远端肌力3级，肌张力大致正常，腱反射活跃，双手肌肉有中度萎缩，双下肢肌力4级，肌张力增高，腱反射活跃，双侧巴宾斯基征阳性，无感觉障碍，双足面均有烫伤水泡并局部化脓，追问病史，患者1周前有双足烫伤史，在附近小诊所换药处理，未注射破伤风疫苗，考虑患者破伤风可能性大，进一步做头颅MRI示无新发脑梗死形成，脑电图无异常，血常规：白细胞15.0×109L-1中性分类84%；检查期间患者渐出现苦笑面容，阵发性肢体强直抽搐，角弓反张，请普外科会诊，考虑破伤风，转普外科后患者因并发呼吸道感染死亡。

病例5，男，55岁，个体经营户。因右侧肢体肢体活动不灵便2 d入院，患者2 d前渐出现右侧肢体活动不灵便，行走无力，未在意，未治疗，症状逐渐加重至右上肢活动困难，不能独自站立及行走，无言语及感觉异常，门诊头颅CT示腔隙性梗死；既往有高血压、糖尿病史；入院体格检查：右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，右侧肢体肌张力略高，腱反射大致正常，右侧巴宾斯基征阳性，左侧肢体活动正常；按“脑梗死”予以治疗，症状逐渐加重，入院3 d内渐出现左侧肢体活动无力，牙关紧、张口困难，全身肌肉阵发性痉挛，症状重时有角弓反张，反复追问病史，发病前3周有在私人诊所拔牙史，请普外科会诊，考虑破伤风诊断明确，予以治疗后症状缓解出院。

2讨论

破伤风是破伤风杆菌所致的急性感染性疾病。破伤风杆菌是一种革兰阳性厌氧梭形芽胞杆菌，在自然界中分布很广，厌氧条件下破伤风杆菌产生的毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种，前者主要结合在中枢神经系统灰质中，使其不能释放抑制性递质，脊髓前角的α运动神经元失去正常的抑制，导致全身横纹肌阵发性痉挛，肌强直在痉挛间歇期仍持续存在。同时，也影响交感神经和神经内分泌系统，出现高血压、心动过速、多汗，以及外周血管收缩和心律不齐等症状[1]。破伤风的潜伏期平均为6～10 d，亦有<24 h或长达20～30 d，甚至数月。初期的前驱症状缺乏特异性，常见表现：先有乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、打哈欠等症状；接着出现肌肉强烈收缩，最初是咬肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、肋间肌和膈肌。患者开始时感到咀嚼不便、张口困难，随后有牙关紧闭，面部表情肌群呈阵发性痉挛，使患者具有独特的“苦笑”表情。颈项肌痉挛时，出现颈强直，头略向后仰，不能做点头动作。背腹肌缩时，患者可出现“角弓反张”(头及足后曲，形成背弓)。在持续紧张收缩的基础上，任何轻微刺激，如光线、声响、震动或者触碰病人身体，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。可出现肺炎、肺不张、呼吸困难、窒息、重症患者甚至死亡，但意识始终清醒。病死率高达10%～40%，因此，早期诊断，减少误诊误治尤为重要。文献[2-3]报道，早期破伤风易被误诊为颈椎病、多脑神经炎、药物锥体外系反应、面神经炎、脑梗死及颞下颌关节炎等。

分析5例误诊为脑梗死的破伤风的主要原因：(1)患者外伤病史隐匿，问诊不详细：除1例在入院体格检查时有足部烫伤感染外，余均无明确外伤破口，即使有外伤破口于入院时亦已愈合，在出现典型破伤风症状后再反复追问下病人才能提供剔牙、拔牙、修脚受伤等病史；(2)患者早期症状不典型，体格检查不细致：5例患者分别以构音不清、吞咽呛咳、张口受限、四肢乏力、单侧肢体瘫痪等起病，均为不典型破伤风表现；体格检查存在缺陷，如病例1出现言语不清，吞咽呛咳时咽反射正常，与延髓病变咽反射减弱或消失不符合，未能引起进一步重视鉴别；(3)诊治医生临床思路局限，诊断思路狭窄，全科医学基础差；以上病人均年龄偏大，有高血压、糖尿病、冠心病、运动神经元病等基础病变，入院前头颅CT除1例有运动神经元病正常外，余4例均提示腔隙性梗死，有脑梗死病变的基础，诊治医师在诊断上仅局限于本专业病变，在头颅MRI弥散序列无新发脑梗死的情况下，仍局限于脑梗死诊断，对破伤风缺乏警惕性，直至发展至典型症状后患者才得以确诊治疗。因此，临床医师应加强对医学知识的学习，扩充知识面，拓宽诊断思路，重视对外伤史的询问，以提高临床诊断能力，减少临床误诊误治。

3参考文献

[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2000：127.

[2]方尔斌.早期成人破伤风首诊误诊分析[J].临床误诊误治，2014，27(5)：1-3.

[3]解龙昌，李新毅，李阳.破伤风误诊为神经系统疾病41例分析[J].中国综合临床，2004，20(11)：1 046-1 047.

(收稿2015-06-30)

【中图分类号】R633+.1

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)03-0125-02