中西医结合治疗卒中相关性肺炎的研究进展

李　侠　　肖　伟　　梁发俊

1安徽中医药大学研究生部，合肥230038

2安徽中医药大学第二附属医院脑病六科，合肥230061



·文献综述·

中西医结合治疗卒中相关性肺炎的研究进展

李侠1肖伟2△梁发俊2

1安徽中医药大学研究生部，合肥230038

2安徽中医药大学第二附属医院脑病六科，合肥230061

卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)是指原本无肺部感染的脑卒中患者受机体功能障碍因素影响后罹患感染性肺实质炎症，常伴呼吸困难、咳嗽、发热等临床症状[1]。临床研究[2]表明，50%以上脑卒中患者并非死于卒中本身，而是死于脑卒中并发症，而SAP是造成卒中患者死亡的常见并发症之一。相关研究[3]表明，大约有7%～21%的脑卒中患者会并发SAP，SAP通过破坏患者肺部结构，影响患者的呼吸功能，从而加重患者病情，严重时会导致患者死亡。SAP不仅极大的增加了患者的治疗费用，还给疾病的预后带来不利影响，给患者造成经济和生理双重打击。近年来，中西医结合治疗SAP取得良好的进展，为临床治疗提供了多种重要方法，现将研究结果整理如下。

1　病因病机

1.1中医病因病机

传统中医学中没有“卒中相关性肺炎”这一病名，它属中医学“卒中”、“咳嗽”、“喘证”之合病。《丹溪心法附余·中风》载：“予尝见中风之证，多是老年因怒而成……火载痰上，所以舌强不语，口眼歪斜，痰涎壅盛也。”指出痰为卒中的重要病理因素；《丹溪治法心要》载：“半身不遂，大率多痰……”；《医宗金鉴》载：“肥人多有中风，以其形盛于外，而气歉于内也，肺为气出入之道。人胖者气必急，气急则肺邪盛……故痰涎壅盛。”亦指出痰是导致卒中后“气急、肺邪盛”的重要致病因素[4]。

随着研究的不断深入，现代中医学者对SAP的形成有了更加深刻的认识，提出许多新的观点，使SAP的病因病机理论不断完善，促进了该病中医学术的发展。钟远等[5]对卒中后遗症合并肺部感染患者的舌象进行观察，本证以红舌和紫舌为主；舌态以歪斜舌、痿软舌为主；舌形以瘦薄舌、裂纹舌为主；苔质以腻苔、剥落苔为主;苔色以黄苔为主。本病是在气血亏虚的基础上，并发痰热蕴肺而发生，且大多存在瘀血、痰浊等病理因素。吴江莹等[6]从肺脾功能和SAP密切相关的角度出发，提出求病本、培土生金，益气补脾，治未病、清肺通腑，重预后的治法，并应用于临床实践，为中医从肺脾论治SAP提供新的思路和方法。纵观研究现状，普遍认为本病病位在脑、肺、脾，病因病机为本虚标实，本虚即气虚、肺虚，标实为痰浊，往往因虚致痰，痰浊壅肺。这些病因病机的研究为中医学治疗SAP提供了理论基础。

1.2现代医学的认识

现代医学对SAP有更深入的研究。李江涛等[7]对83例SAP患者的临床资料进行回顾性分析，发现致病菌多为革兰阴性菌，危险因素是高龄、吞咽困难、糖尿病、意识障碍、鼻饲治疗。而傅文娟等[8]回顾分析113例SAP患者的临床资料，却得到不同的结果，笔者分析其病原菌分布及耐药性，共分离病原菌149株，其中真菌20株，革兰阳性杆菌68株，革兰阴性杆菌61株，3组菌群所占比例分别为13.4%、45.6%、41.0%。成祥林等[9]认为SAP除与年龄、意识障碍、吞咽功能障碍、糖尿病史、气管切开(机械通气)有关，还与免疫功能低下、多部位脑卒中病灶、肺部基础疾病以及呼吸机的使用有密切关系，这些因素均可导致SAP的发生。高玉红[10]探讨饮酒与SAP的关系，借助Meta分析发现，有饮酒病史的脑卒中患者并发肺炎的发病风险较高，值得临床预防工作者借鉴。

总之，现代医学认为SAP的危险因素有饮酒、高龄、吞咽困难、糖尿病、意识障碍、鼻饲饮食、气管切开、病灶大小、基础肺病以及免疫功能低下等。对于菌群的分布特点，研究人员意见不一，有的研究发现菌群以革兰阴性菌为主，也有研究发现革兰阳性菌致病较为广泛，临床上需进一步探讨。

2　中西医结合药物治疗

苏巧珍等[11]观察中药治疗SAP的疗效，在西医治疗基础上，口服补中益气汤加半夏厚朴汤治疗，1个疗程为7 d。治疗7 d后发现，26例患者中，治愈12例，占46.15%；好转11例，占42.31%；无效3例，占11.54%，接着治疗5 d后，治愈23例，占88.48%，说明补中益气汤加半夏厚朴汤治疗SAP疗效确切。史雁[12]用醒脑静注射液辅助治疗SAP，对照组采用脱水、降颅压、利尿、神经营养剂及抗感染等治疗，治疗组在上述基础上加用醒脑静注射液静脉滴注，1次/d，10 d为1个疗程。治疗后，治疗组咳嗽缓解和退热时间较对照组明显缩短(P<0.05)；对照组总有效率为72.5%，治疗组总有效率为88.1%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。吴仕福等[13]用星蒌承气汤加减治疗100例SAP，对照组采用西医治疗，治疗组在对照组的基础上加用星蒌承气汤加减治疗。结果治疗组总有效率、APACHEⅡ评分、神经功能缺损程度评分均优于对照组，西医联合星蒌承气汤加减治疗SAP，临床疗效显著优于单纯西医治疗。丁嬴[14]对84例SAP患者的临床疗效进行观察，对照组予以头孢美唑静脉滴注，治疗组在对照组基础上加用加味瓜萎杏连汤，每日1剂，口服，2组疗程均为7 d。结果对照组总有效率为80.9%，治疗组总有效率为95.2%，治疗组总有效率明显优于对照组(P<0.05)。伍诗惠等[15]将72例SAP患者分为2组，观察组采用中药氧气雾化吸入治疗，对照组以沐舒坦作为雾化物，2组均接受常规治疗。结果发现观察组总有效率高、显效时间短，临床疗效明显优于对照组，说明中药氧气雾化治疗SAP值得推广。

经浩宇等[16]将80例SAP患者随机分为2组，对照组采用阿奇霉素治疗，试验组在上述基础上，口服自拟中药清金活血汤治疗。结果阿奇霉素联合清金活血汤治疗SAP疗效显著优于单纯西药治疗。陈开[17]分析自拟神农清肺饮联合奈替米星治疗SAP的临床疗效，将87例SAP患者随机分为2组，A组单纯采用奈替米星治疗，B组在A组基础上加用神农清肺饮。结果B组治疗的总有效率为93.33%，A组为78.57%，B组总有效率显著高于A组(P<0.05)；B组抗感染用药时间为(18.9±4.3) d，显著短于A组的(23.4±3.8) d，差异有统计学意义(P<0.01)。潘晓鸣等[18]观察西药合补中益气汤治疗SAP的疗效，将62例SAP患者分为2组，对照组采用头孢哌酮舒巴坦静脉滴注，发热者予以复方氨林巴比妥，治疗组在上述基础上加用补中益气汤治疗，1个月为1个疗程。结果治疗组各项指标较治疗前有明显改善。袁计生等[19]采用头孢哌酮舒巴坦钠注射液联合自拟肺炎汤治疗SAP，西医组给予头孢哌酮舒巴坦钠注射液静脉滴注，并保持呼吸道通畅，中医组在上述基础上加服自拟肺炎汤，7 d为1个疗程，治疗2个疗程后比较疗效。结果中医组总有效率为93%，认为头孢哌酮舒巴坦钠注射液联合自拟肺炎汤治疗SAP疗效确切，值得临床推广与借鉴。

中药治疗SAP多在西医治疗的基础上进行辨证分型，对症治疗，疗效显著优于单纯西药治疗。中药治疗肺炎的方剂方药多种多样，临床上选方用药还需谨慎，务必根据舌苔脉象加减变化，发挥中医中药的优势。

3　结合针灸疗法

梁利娜[20]将70例SAP患者随机分为A、B 2组，A组接受常规治疗，B组在常规治疗基础上联合针刺康复疗法。结果治疗前2组血常规：中性粒细胞百分比(N%)、白细胞(WBC)计数及C反应蛋白(CRP)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗7 d后，B组的血常规指标改善显著优于A组(P<0.05)。陈雨等[21]等随机将46例SAP患者平均分为2组，对照组借助机械辅助排痰，治疗组在对照组基础上配合手指点穴治疗。结果发现机械辅助排痰配合手指点穴的治疗方法，能有效改善SAP患者症状，加快康复的进度。孙雪美等[22]观察西药联合辨证分型选穴刺络拔罐放血治疗SAP疗效。对照组给予头孢哌酮舒巴坦钠与氨溴索静脉滴注，治疗组在对照组基础上辨证分型选穴刺络拔罐放血，15 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。结果对照组总有效率为85.71%，治疗组总有效率为97.14%。周蔚华等[23]将60例SAP患者随机分为2组，对照组仅给予抗生素治疗，治疗组在对照组基础上给予祛瘀生新针法治疗，2组均给予改善脑循环、营养脑神经、化痰等常规治疗。结果对照组总有效率为84.5%，治疗组总有效率为96.5%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

4　中医药预防及护理方法

张亚平等[24]发现红草汤可提高SAP患者机体免疫力，增强脏器功能，特别是肺、气道的自净能力，对吞咽功能的改善也有益处，明显减少误吸，不但起到预防肺部感染的作用，还能明显缩短病程。陈以卫等[25]观察大柴胡汤预防SAP 100例，采用随机分组的方法分为对照组与治疗组各50例，对照组给予脑卒中常规治疗，治疗组在对照组基础上，加用大柴胡汤饮片煎服。结果对照组肺部感染率为28%，治疗组则为16%。吴娟[26]观察穴位按摩预防SAP的疗效，将79例SAP患者随机分为治疗组和对照组，2组均采用对症支持治疗和常规护理，治疗组在常规护理基础上加以穴位按摩，2次/d，1个疗程为14 d。结果治疗组发生肺部感染7例，肺部感染发生率为17.5%；对照组发生肺部感染12例，肺部感染发生率为30.8%。宣雅波等[27]观察以中医卒中单元综合手段预防SAP的疗效，发现通过中药与针刺联合应用，能明显改善痰浊内阻导致的临床症状，从而降低肺部感染发生率，缩短治疗时间。因此，综合运用中医手段，发挥中医治疗特色，能显著减少SAP的发生率，提高脑卒中患者的生存质量。

宋宏宇[28]在中医经络理论的指导下，在常规护理的基础上加用腧穴点按法，观察该方法对降低SAP的感染是否有效。结果发现预防组的感染率为8.3%，对照组为23.3%，证明该方法显著有效，值得临床借鉴。顾君[29]发现对症护理配合穴位按摩的护理方法，能明显缩短卒中患者伴吞咽障碍的病程，减少误吸误呛，降低吸入性肺炎的发生率。梁雪珊[30]探讨SAP原因及护理对策，发现本病主要与侵入性操作、无菌操作不规范、患者免疫力低下、长期卧床及环境因素有关，在加强治疗的基础上结合呼吸道管理、综合护理、中医按摩、吸痰及口腔护理等护理手段，能增强患者免疫力，减少肺部感染。

5　展望

综上所述，中西医结合疗法在治疗SAP上取得良好进展，显示出巨大优势，如治疗费用低、毒副作用小、方便、复发率低等，减少因滥用抗生素产生的耐药困扰。另外，中医在防治和护理方面也独具特色，如推拿、火罐等在临床上也得到广泛应用。但中医治疗仍存在一些问题：①诊断标准、辨证分型以及用药缺乏统一的评价标准，对本病的认识仅停留在传统理论上，缺乏新的认识，今后应建立统一的诊断标准、明确辨证分型；②单纯中药治疗本病的临床报道较少，往往和西医联合用药，无法突出单纯中医中药的治疗优势；③动物的实验研究文献报道较少，制约了中医治疗SAP机制的深入研究，也限制了疗效的进一步提高。基础研究较少，临床和治疗经验报道较多，应加大本病的基础研究，从而提高对本病的认识，更好的指导临床。故而，在今后的工作中，应加强中医中药治疗SAP的基础研究，规范科研设计，明确诊断标准和临床疗效评价标准，建立符合SAP病因病机和临床证候的动物模型，运用现代实验方法和手段，多方面开展具有科学性、创新性的实验研究，揭示中医中药治疗SAP的机制；在中医学传统理论的基础上寻求治疗SAP公认的、有效的治法方药，采取针灸、中药、拔罐、刺血、推拿等综合治疗，充分发挥中医学的优势，以期取得突破性进展。

[1]陈玉珺，李建设，孙倩.急性脑卒中患者肺部感染的病原菌特点及危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24(6)：1407-1409.

[2]袁云华，刘丹，沈流燕.卒中相关性肺炎的临床分析及防治策略[J].医学理论与实践，2015，28(2)：187-189.

[3]张亮.盐酸氨溴索治疗脑卒中相关性肺炎的临床疗效[J].中国医药指南，2015，13(2)：88-89.

[4]魏丽.中医药治疗卒中后相关性肺炎研究进展[J].湖南中医杂志，2015，29(10)：138-140.

[5]钟远，王建龙，裴静波，等.中风后遗症合并肺部感染舌象特点探讨[J].辽宁中医药大学学报，2015，17(1)：89-91.

[6]吴江莹，刘晓新.从肺脾论治卒中相关性肺炎的中医临床思路[J].天津中医药，2012，29(6)：559-561.

[7]李江涛，李佩宏，秦志红.脑卒中相关性肺炎临床分析[J].中国社区医师(医学专业)，2012，14(33)：107-108.

[8]傅文娟，孙利华，袁小红，等.急性脑梗死患者肺部感染的病原学分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24(9)：2125-2126，2129.

[9]成祥林，熊勋波，夏烈新.脑卒中相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22(10)：2214-2216.

[10]高玉红.饮酒与老年脑卒中患者伴发肺炎的Meta分析[J].东南国防医药，2015，17(2)：169-172.

[11]苏巧珍，陈婉珉，孙玉芝，等.补中益气汤加半夏厚朴汤治疗中风后长期卧床老年坠积性肺炎患者疗效观察[J].新中医，2011，43(7)：44-45.

[12]史雁.醒脑静辅助治疗卒中相关性肺炎的疗效[J].实用临床医学，2011，12(4)：23-25.

[13]吴仕福，汪伟平，韦启志.星蒌承气汤加减治疗重症医学科中卒中患者相关性肺炎的临床观察[J].海峡药学，2014，26(11)：197-199.

[14]丁嬴.加味瓜蒌杏连汤治疗中风后并发肺部感染临床观察[J].中国实用医药，2013，8(34)：177-178.

[15]伍诗惠，龙细霞，李珊珊，等.中药氧气雾化吸入治疗中风痰热证并发肺部感染中的疗效观察和护理[J].吉林医学，2014，35(11)：2474-2475.

[16]经浩宇，齐雅芳.阿奇霉素与自拟中药对中风后遗症并发支原体肺炎的研究[J].当代医学，2013，19(10)：154-155.

[17]陈开.神农清肺饮联合奈替米星治疗脑卒中并发肺部感染的疗效[J].实用药物与临床，2013，16(5)：446-447.

[18]潘晓鸣，林信富.西药合补中益气汤治疗脑卒中伴肺部感染31例[J].福建中医药大学学报，2013，23(5)：61-62.

[19]袁计生，房大明.肺炎汤配合头孢哌酮舒巴坦钠注射液治疗脑卒中合并肺部感染43例[J].现代中西医结合杂志，2011，20(10)：1231-1232.

[20]梁利娜.针刺康复疗法在脑卒中相关性肺炎治疗中的应用效果分析[J].中国当代医药，2015，22(1)：129-131.

[21]陈雨，林志诚，林高城，等.点穴配合机械辅助排痰对卒中相关性肺炎患者康复的影响[J].上海针灸杂志，2015，34(7)：612-614.

[22]孙美雪，路学荣，乔文军.辨证分型选穴刺络拔罐放血联合西药治疗中风后吸入性肺炎随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2014，28(3)：176-177.

[23]周蔚华，黄汝成，赵贝贝.祛瘀生新针法治疗卒中相关性肺炎的临床疗效观察[J].云南中医学院学报，2015，38(2)：53-54，68.

[24]张亚平，徐纯，叶云.红草汤对中风鼻饲患者肺部感染的防治观察[J].中国社区医师，2014，18(17)：100-101.

[25]陈以卫，胡华白.基于大柴胡汤预防中风急性期肺部感染疗效观察探索中风病六经辨证的意义[J].黑龙江中医药，2014，(5)：4-5.

[26]吴娟.穴位按摩干预预防卒中相关性肺炎的疗效观察[G]//全国中医、中西医结合护理学术交流会议论文汇编.北京：出版社不详，2011.

[27]宣雅波，刘红.中医卒中单元综合手段预防卒中后肺部感染临床研究[J].中国中医药信息杂志，2011，18(9)：70-71.

[28]宋宏宇.按压腧穴对预防脑卒中后坠积性肺炎的观察[J].临床医药文献电子杂志，2014，1(7)：1176.

[29]顾君.穴位按摩预防脑卒中吸入性肺炎的护理体会[J].大家健康(学术版)，2014，8(3)：257-258.

[30]梁雪珊.中风急性期肺部感染原因分析及护理对策[J].实用中医内科杂志，2014，28(2)：154-156.

10.3969/j.issn.1674-4616.2016.02.021

△，Corresponding author，E-mail：xiaowei1216@sina.com

2015-12-27)