脑卒中病人上肢功能康复的研究进展

倪俊杰，杨万章，向　云

广东省深圳市南山区人民医院(广东深圳 518000)，E-mail：554345305@qq.com



脑卒中病人上肢功能康复的研究进展

倪俊杰，杨万章，向云

广东省深圳市南山区人民医院(广东深圳 518000)，E-mail：554345305@qq.com

摘要：卒中后上肢运动功能障碍严重影响病人的日常生活能力和生存质量，给社会和家庭带来沉重负担。本研究总结近年来国内外治疗偏瘫上肢的最新康复技术与方法，为临床制定卒中后上肢运动功能的系统康复治疗方案提供科学依据。

关键词：脑卒中；上肢功能；康复；日常生活能力；生存质量；中风

脑卒中对人民健康危害很大，WHO预计2005年—2015年我国为心脑血管病所支付经费将居世界之首[1]。脑卒中已成为我国居民首位死亡原因，而在脑卒中幸存病人中，有25%丧失劳动能力，15%严重残疾。残疾的脑卒中病人伴有肢体肌张力增高或痉挛，并且上肢程度较下肢重，严重阻碍病人回归家庭社会[2]。因上肢功能与日常生活关系较下肢更为密切，在康复治疗过程中，偏瘫上肢的功能改善反映康复治疗效果。本研究就目前国内外对脑卒中后上肢功能康复治疗的方法作一综述。

1音乐疗法

音乐疗法作为一种系统的治疗方法，于20世纪中期在美国兴起[3]。我国的音乐治疗目前应用于精神病的治疗、音乐电疗、心理治疗、儿童脑瘫及精神发育迟滞的矫治、围术期疼痛缓解等领域取得一定成果[4]。音乐疗法可分为被动性音乐疗法、主动性音乐疗法和综合性音乐疗法。目前音乐治疗的研究方向主要集中在被动性音乐治疗，对主动性音乐治疗的研究相对较少[5]。在脑卒中康复方面的应用主要集中于改善抑郁情绪、认知功能障碍、失语症等方面，在脑卒中后肢体运动功能康复方面的研究较少，针对上肢运动功能康复的研究更少，需要进一步研究[6]。

Bradt等[7]研究发现有节律的听觉刺激可改善卒中病人步行时上下肢协调能力。刘艳萍等[8]将90例脑卒中痉挛性偏瘫病人随机分成两组，治疗组与对照组均行常规药物治疗，治疗组增加运动疗法和音乐干预，结果发现治疗1个月后被动感受音乐干预结合运动疗法可改善脑卒中后痉挛性瘫痪病人的运动功能，降低肌张力。李晁金子等[9]研究发现主动性音乐疗法联合传统康复训练有利于改善脑卒中后患手精细运动的速度、协调性。Schneider等[10]将64例中度运动功能障碍且无音乐基础病人随机分为两组，音乐训练从单音节开始，依次增加至多音节及完整的曲子，每次30 min，持续3周，结果显示接受音乐训练的病人肢体运动功能及日常活动能力较对照组均有显著改善。目前临床上仍需要大样本量来观察音乐疗法对卒中后偏瘫上肢运动功能的损伤恢复程度以及临床中的治疗作用效果。对于乐器的选择，康复的评定方法，步骤的实施等方面仍需要进一步的研究。

2虚拟现实技术(VR)

虚拟现实技术是由计算机与多种传感器合成不同的虚拟场景，使沉浸其中的用户产生视、听、触等感觉，并在三维视觉空间中获得人机交互体验，力求给用户造成与现实世界真实环境一样的印象[11]。相比较传统康复疗法，VR有4点优势： ①VR设定的虚拟环境能帮助病人提高解决问题和执行任务的能力[12]；②VR为病人提供特定任务的重复训练[13]；③VR设定安全可靠的治疗环境[14]；④VR可塑造模拟用户需求的真实情景活动。目前虚拟现实技术与脑机接口、机器人、远程康复等已经成为神经康复新的治疗手段[15]。

Subramanian等[16]将32例脑卒中病人随机分为试验组和对照组，分别接受普通物理环境治疗与3D虚拟环境治疗，结果发现试验组的病人在肩关节外展和肘关节屈伸活动较对照组明显改善。梁明等[17]研发的虚拟厨房上肢康复训练系统，该系统模拟厨房真实场景，将患肢与外骨骼臂相结合，通过外骨骼臂辅助上肢主动完成肩、肘关节的运动。3周后，试验组较对照组显示出更高的上肢功能改善。余茜等[18]对脑卒中病人进行VR训练，结果发现卒中后病人上肢运动功能和日常生活活动能力有较好的改善。Kwon等[19]在研究虚拟现实配合传统康复训练对急性脑卒中病人偏瘫上肢运动功能及日常生活能力的影响发现，虚拟现实结合传统康复训练组Fugl-Meyer评分明显提高，两组Barthel指数(BI)均有明显提高，但组间比较差异无统计学意义。Turolla等[20]的大样本量研究，病人在计算机虚拟环境下进行杯子套圈、把杯子放到指定位置等游戏，结果表明，虚拟现实配合常规康复训练组的功能独立量表评分及Fugler-Meyer评分较常规康复训练组显著提高。国外许多研究表明，虚拟现实技术可以改善脑卒中病人上肢运动功能[16，21-22]。虽然越来越多的临床研究显示，VR康复技术在运动障碍及认知功能康复方面有明显优势，但是国内专门为病人设计虚拟现实治疗方案进行治疗的康复机构较少。

3运动想象疗法

运动想象疗法是一个认知处理过程，想象者反复想象某种运动动作或运动场景，但实际并没有肢体的活动，从而提高肢体运动功能的方法[23]。运动想象分为视觉运动想象和动觉运动想象。在视觉想象过程中，被试者想象看到自己正在做某项要求完成的动作；在动觉运动想象过程中，被试者想象感觉到自己实际完成某项动作。运动想象疗法被认为可促使受损运动传导通路修复或重建，使中枢神经损伤后部分休眠状态的突触苏醒过来并起到代偿作用，从而利于脑卒中后肢体功能障碍者的肢体功能康复[24]。

国内外对于运动想象疗法促进卒中后病人上肢功能康复研究较多。符俏等[25]观察39例40岁～80岁脑卒中偏瘫病人，随机分为治疗组20例和对照组19例，对照组仅进行常规康复治疗，治疗组在对照组基础上加用运动想象疗法，结果发现8周后两组的Fugl-Meyer评定量表(FMA)和改良Bartherl指数(MBI)评分均有明显改善，且治疗组的FMA和MBI值较对照组增加更显著。李道明[26]将运动想象疗法应用于脑卒中病人上肢功能的康复干预中，试验结果表明运动想象疗法能够提高脑卒中偏瘫病人上肢功能的恢复。霍琦[27]将50例脑卒中偏瘫病人随机分成治疗组对照组各25例，两组均执行常规康复训练，治疗组在常规训练的基础上增加运动想象疗法的实施；6周后发现，两组病人FMA、BI评分均较治疗前明显改善，治疗组FMA、BI评分的改善幅度均优于对照组。Page等[28]观察32例病程超过1年的脑卒中病人，随机分为试验组和对照组，试验组进行躯体康复训练和运动想象训练，对照组仅进行躯体康复训练，结果发现试验组病人的上肢运动功能较对照组有明显改善。在Riccio等[29]的随机对照实验中，研究对象接受3周的康复训练，其中干预组接受运动想象疗法，对照组则接受常规运动康复训练，结果发现运动想象训练可以提高病人的肌力并能促进患手的功能改善。

虽然目前研究表明运动想象疗法可改善脑卒中偏瘫病人的运动功能，但各种研究的治疗方案尚未统一，仍需要更多的高质量、大样本、多中心的随机对照研究加以验证并形成一套合理、规范化的治疗方案。

4上肢康复机器人

上肢康复机器人是近年来应用于偏瘫病人上肢功能康复训练的新器材，在常规药物及康复治疗的基础上，同时进行上肢康复机器人训练，可以促进偏瘫上肢功能的恢复[30]。Sale等[31]对24例脑卒中病人进行上肢康复机器人训练，结果发现病人偏瘫上肢的运动功能和日常生活能力均得以提高，而且康复疗效可持续6个月以上。Maseiro等[32]研究证实上肢康复机器人训练能提高急性期脑卒中病人偏瘫上肢的运动能力。Antonio等[33]对恢复期脑卒中病人进行上肢康复机器人训练，也得出相同结论。陆敏等[34]观察46例脑卒中偏瘫病人，随机分为对照组和观察组各23例，两组均接受基础药物和常规康复治疗，观察组增加上肢康复机器人训练；结果发现治疗4周后，两组上肢Brunnstrom分期均较治疗前显著改善，但两组间差异无统计学意义；两组FMA-UE和MBI评分较治疗前明显提高，且观察组提高更显著。 梁天佳等[35]应用上肢机器人对56例偏瘫病人进行上肢康复疗效观察，研究显示，两组Fugl-Meyer及改良Barthel指数均较治疗前有改善，但治疗组明显优于对照组。

随着机器人技术和康复医学的发展，康复机器人逐渐成为一种安全、经济、简便的康复治疗手段，对偏瘫病人肢体功能的恢复具有重要意义，在提高偏瘫病人上肢功能的康复训练中具有较好的推广价值。但机器人用于康复目前在国内还刚刚起步，仅是探索性研究，缺少大样本的临床应用研究。

5经颅磁刺激(TMS)

TMS是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统、再通过感应电流调节神经细胞的动作电位、从而影响神经电生理活动的磁刺激技术[36]。重复经颅磁刺激(rTMS)是在TMS的基础上发展起来的一种新的电生理技术，是频率为1 Hz～50 Hz，持续时间1 min～30 min的重复刺激，目前在神经及精神疾病领域已广泛应用，特别是脑卒中的康复治疗方面发展迅速[37]。

Kakuda 等[38]进行了一项多中心研究，研究共纳入来自日本5 个机构的 204 例卒中后偏瘫上肢的病人，给予15 d的经颅磁刺激康复治疗，结果显示TMS能安全、有效地促进卒中后偏瘫上肢病人的神经功能康复，且治疗效果不受发病时间和年龄的影响。Chang等[39]报道在患侧半球运动皮质区给予10 d的rTMS可以改善脑梗死亚急性期病人上肢的运动功能，上肢的Fugl-Meyer评分、握力、运动力指数与假刺激组相比均显著提高。国内也有类似的研究，傅海扬等[40]将 30 例脑梗死的病人随机分为组，治疗组在常规药物治疗和康复训练的基础上给予rTMS，经过20次治疗发现，治疗组在Fugl-Meyer、NIHSS及 FIM评分比较上均较对照组有显著的改善。

经颅磁刺激技术目前作为一种新型、无创、有效的康复治疗手段，对卒中后的肢体功能恢复起到促进作用，但在不同参数选择上所对应不同治疗效果还需更多大样本研究，今后应更多地与功能性磁共振(fMRI)、正电子发射型计算机断层显像(PET)、单元子发射计算断层成像术(SPECT)等功能神经影像技术结合，以提供更加充分的客观依据。

6针灸

针灸治疗脑卒中偏瘫具有独特的疗效，大量的研究表明，针灸具有促进中枢神经功能恢复的作用，且对于脑损伤后功能重建有着积极作用[41]。刘海英等[42]以恢刺法治疗60例缺血性中风后上肢痉挛性偏瘫病人，结果表明，治疗后上肢痉挛指数与日常生活能力较治疗前明显改善。李洪新等[43]使用醒脑开窍针刺法结合康复训练治疗脑卒中偏瘫60例，结果显示其有效率、Fugl-Meyer积分、Barthel指数均明显提高。刘国强等[44]采用痉挛肌排刺配合温针灸治疗脑卒中后上肢肌张力增高 49 例，结果发现治疗后运动评估表(MAS)评分较治疗前明显下降。冯绪刚等[45]将200例脑卒中后偏瘫病人随机分为两组，治疗组用针灸配合康复训练治疗，对照组单用康复训练治疗，结果表明，病人上肢肌张力的改善明显优于对照组。

虽然针灸在治疗卒中后偏瘫方面显示出疗效好，治法多样，操作方便，无副反应等优势，但仍存在许多不足之处，如缺乏规范、量化的选穴和针刺方法的研究，没有建立系统、科学的疗效评价体系等。因此，针灸治疗需与现代康复医学相结合，建立统一的纳入标准和评定标准以及与肌电图、脑电图等现代电生理学相结合，以揭示针灸治疗卒中后偏瘫的机制。

7小结

目前来看，脑卒中后的康复治疗不仅要早期介入，更要采取多种康复治疗措施，制定科学合理的康复治疗方案，这样才能取得良好的治疗效果。随着我国逐渐迈入老龄化时代，脑卒中病人继续呈增长的趋势，因此对脑卒中康复治疗技术的引进与研发将对康复医学的发展、病人生活质量的提高和社会负担的减轻起到至关重要的作用。

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(本文编辑薛妮)

中图分类号：R743R255.2

文献标识码：

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．08．019

文章编号：1672-1349(2016)08-0859-04

(收稿日期：2015-09-23)