草酸艾司西酞普兰致抗利尿激素分泌异常综合征2例

梅建华（丽水市第二人民医院，浙江丽水323000）

草酸艾司西酞普兰致抗利尿激素分泌异常综合征2例

梅建华
（丽水市第二人民医院，浙江丽水323000）

回顾性分析2例因服用抗抑郁药物草酸艾司西酞普兰致抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）患者的临床资料。患者以尿稀释功能障碍及低渗性等容量性低钠血症、高渗尿、尿钠增多为特征。采用停药、限水利尿及补钠措施后可改善症状。

抑郁症；草酸艾司西酞普兰；抗利尿激素分泌异常综合征

草酸艾司西酞普兰是一种作用很强的新型选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂，临床应用较广。该药对5-HT1受体、5-HT2受体、多巴胺D1受体、多巴胺D2受体、组胺H1受体、肾上腺素能受体、胆碱能受体、苯二氮卓受体等没有或仅有很低的亲和力，有良好的耐受性，不良反应少［1-2］，尤其适用于躯体疾病伴发抑郁且需要多种药物合用者［3］。作者在临床中遇见2例老年患者因躯体疾病并发抑郁症，口服草酸艾司西酞普兰后引起的抗利尿激素分泌异常综合征 （syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH），现报道如下。

1　病例介绍

病例1男，81岁，因“右侧肢瘫7月，情绪低落1月，咳嗽咳痰1周”入院。入院诊断“脑梗死后遗症，并发抑郁症，肺部感染”。既往曾2次因脑梗死在本院住院，期间无低钠血症发生。入院时血钾4.0mmol/L，血钠134mmol/L，血氯97mmol/L。入院后予以头孢地嗪1.5g静脉滴注，2次/d抗感染，丹参20mL静脉滴注，1 次/d活血化瘀，草酸艾司西酞普兰5mg，1次/d口服抗抑郁治疗。治疗第5天，患者出现恶心、精神软、胃纳减退，急诊查电解质血钾3.9mmol/L，血钠131mmol/L，血氯97mmol/L。考虑药物胃肠道不良反应，予以多潘立酮10mg，3次/d，氯化钾缓释片1.0g，3次/d口服，3%～5%氯化钠补钠治疗。治疗2天，患者仍时有恶心，并出现轻度嗜睡，无抽搐、大小便失禁、幻觉妄想。急诊头颅CT、血常规及血气pH值、PaO2、SpO2均未见异常。再次急查电解质血钾3.9mmol/L，血钠122mmol/L，血氯87mmol/L。查尿钠320mmol/L。考虑为草酸艾司西酞普兰所致SIADH。立即停用草酸艾司西酞普兰，继续限水、补浓钠等对症治疗。2天后患者意识转清，恶心消失，复查电解质血钾3.9mmol/L，血钠132mmol/L，血氯92mmol/L。3天后复查血钾4.1mmol/L，血钠136mmol/L，血氯98mmol/L，尿钠210mmol/L。

病例2男，78岁，因“反复咳痰30余年，胸闷9年，加重1周”入院。体格检查:T 37.80℃，P 85次/ min，R 20次/min，BP 106/54mmHg。神志清，口唇绀，呼吸略促，颈静脉无怒张；两肺呼吸音低，少许哮鸣音，两肺闻及湿啰音；心率85次/min，闻及早搏，P2＞A2，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音；双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，病理反射未引出。既往有“左肺结核手术及左上肺叶毁损”病史。入院后胸部CT提示“左上胸壁塌陷术后改变，两侧胸膜肥厚伴钙化；左肺上叶萎缩，考虑纤维化或肺毁损；两肺多发纤维灶”。心电图提示窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。心脏彩超提示多瓣口轻度返流，左室舒张功能减退。肺功能测定提示重度混合性通气功能障碍。尿常规、便常规无殊。生化:谷丙转氨酶7U/L，总蛋白59.9g/L，白蛋白34.7g/L，前白蛋白183.8mg/L，低密度脂蛋白胆固醇 1.52mmol/L，血钾4.0mmol/L，血钠141mmol/L，血氯100mmol/L，肌酸激酶 28IU/L。pH值 7.38，PaCO265mmHg；PaO282mmHg，血氧饱和度96.0%。血常规:白细胞4.8× 109/L；中性粒细胞百分比71.7%；血红蛋白104g/L；血小板246×109/L。入院诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重；陈旧性肺结核；左侧（上叶）毁损肺”。既往反复多次住院，均未见低钠血症。本次入院后经积极抗炎、解痉平喘、吸氧等治疗（方案与以往类似），呼吸道症状改善，但是出现焦虑、心烦、失眠，经查焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）及心理科会诊，考虑继发性抑郁焦虑。给草酸艾司西酞普兰片5mg，1次/d口服治疗，7天后患者出现胃纳减退、恶心、乏力。查肝肾功能正常，电解质血钾3.7mmol/L，血钠133mmol/L，血氯91mmol/L。血气分析 （持续低流量鼻导管吸氧1L/min）:pH值 7.40，PaCO261mmHg，PaO287mmHg，血氧饱和度96.0%。给予增加钠盐摄入、适量补钾、多潘立酮片促进胃动力治疗，2天后患者恶心、乏力加重，伴轻度嗜睡。复查血气分析（持续低流量鼻导管吸氧1L/min）: pH值7.39，PaCO263mmHg，PaO285mmHg，血氧饱和度95.0%。电解质血钾4.3mmol/L、血钠121mmol/L、血氯91mmol/L。进一步查尿钠350mmol/L。诊断药物所致SIADH。给停用草酸艾司西酞普兰片，限水、适当补钠等治疗，2日后消化道症状改善，复查血钾4.1mmol/L，血钠132mmol/L，血氯93mmol/L；5天后查血钾4.4mmol/L，血钠136mmol/L，血氯98mmol/L，复查尿钠230mmol/L。

2　讨论

在抗抑郁药物中，草酸艾司西酞普兰因其起效快、不良反应少，在临床使用较广，但在应用中不能忽视罕见的药物不良反应，如SIADH，尤其是老年患者且存在肺部基础疾病时，应注意病情观察，尤其是电解质的监测。

SIADH因抗利尿激素（ADH，即AVP）或类似抗利尿激素样物质分泌过多，使得水的排泄发生障碍所致，是等容量型低钠血症的最常见原因［4］，其以尿稀释功能障碍及低渗性等容量性低钠血症，高渗尿，尿钠增多为特征。患者的临床表现与血清钠浓度密切相关，轻者可无症状。当血清钠浓度低于120mmol/L时，患者可出现恶心、呕吐、厌食、乏力、肌肉痉挛，甚至嗜睡，严重者可有精神异常、惊厥、昏睡乃至昏迷，与低钠血症使细胞外液渗透压下降，从而引起脑细胞水肿，产生相应的神经系统症状有关。如未及时正确地处理，可导致死亡。

本文2例有如下特点:（1）均为老年男性；（2）均存在基础肺病如感染及慢性阻塞性肺疾病急性加重；（3）既往多次因基础疾病住院治疗，均未发生低钠血症；（4）而本次入院后在以往相似治疗基础上，因并发抑郁症加用草酸艾司西酞普兰抗抑郁治疗，并在加用草酸艾司西酞普兰治疗后出现恶心、纳差、精神软，随后出现嗜睡；（5）动态检测血钠进行性下降，并伴有尿钠升高；（6）停用草酸艾司西酞普兰后症状很快得到改善，且低钠血症很快得到纠正。故草酸艾司西酞普兰所致SIADH临床诊断明确。药物所致SIADH一旦发生，应及时处理，治疗措施包括:（1）停用相关药物；（2）限水利尿；（3）适当补钠。3%高渗盐水输注用于急性和严重低钠血症治疗，纠正速率控制在每天血钠升高＜12mmol/L，过快纠正会出现渗透性脱髓鞘［5］，值得临床注意。

［1］梅建华，江瑞来，赵军飞，等.草酸艾司西酞普兰治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病并发抑郁症的疗效.中国临床药学杂志，2015，24（2）:81

［2］李强，李永真，耿彩虹，等.艾司西酞普兰与阿米替林治疗抑郁症对照研究.中国当代医药，2010，17（22）:87

［3］李连瑞.抗抑郁药的过去、现在与未来.天津药学，2003，15（3）:62

［4］ 郭晓蕙，董爱梅.提高抗利尿激素分泌异常综合征的诊治水平.中华内分泌代谢杂志，2011，27（11）:873

［5］Esposito P，Piotti G，Bianzina S，et al.The syndrome of inappropriate antidiuresis:pathophysiology，clinicalmanagementandnewtherapeutic options.NephronClinPract，2011，119（1）:c62