女性压力性尿失禁与盆底功能障碍性疾病同期处理16例报告

丁庆标 杨秀丽

河南平舆县人民医院 1)泌尿外科 2)妇科 平舆 463400



女性压力性尿失禁与盆底功能障碍性疾病同期处理16例报告

丁庆标1)杨秀丽2)

河南平舆县人民医院 1)泌尿外科 2)妇科 平舆 463400

目的 探讨女性压力性尿失禁与盆底功能障碍性疾病同期处理方法。方法 对16例女性压力性尿失禁与盆底功能障碍性疾病同期施行阴式子宫切除、阴道前后壁修补、TVT-O术，分析手术效果。结果 治愈13例，改善1例，无效2例，有效率87.5%。无切口感染、吊带暴露、脏器损伤等发生。仅1例复发，且较术前症状明显减轻。阴道前壁膨出无复发。结论 只要适应证选择恰当，术前准备充分，同期处理女性压力性尿失禁合并盆底功能障碍性疾病是安全可行的，不仅提高了尿道中段悬吊术治疗效果，也减少了术后排尿困难的发生几率。

女性压力性尿失禁；盆底功能障碍性疾病；无张力尿道中段悬吊术；盆底修复

压力性尿失禁(SUI)是中老年女性常见的疾病，且大多合并有阴道前壁膨出或(和)子宫脱垂等盆底障碍性疾病，有人报道压力性尿失禁患者合并有阴道前壁膨出者可达 80%[1-2]。过去多采取单纯抗压力性尿失禁手术，术后因阴道前壁膨出、子宫脱垂症状加重，往往可出现膀胱排空障碍及尿路感染，需要二次手术行前盆底修复，增加了患者的痛苦和经济负担。我们自2010-05至今，共行女性压力性尿失禁并阴道前壁膨出、子宫脱垂患者16例，与妇科联合行阴式子宫切除、阴道前后壁修补、经闭孔尿道中段悬吊术(TVT-O)，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组16例患者，年龄48～72岁，平均(62.5±8.6)岁。14例为多胎多产，2例为单胎单产。全部病例均有大笑、咳嗽、跳跃或行走等腹压增加状态下尿液不自觉流出，张力试验及指压试验阳性，并有不同程度的腹部下坠感、阴道块状物脱出。排除充盈性和急迫性尿失禁。SUI按照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》程度诊断标准[3]：轻度1例，中度12例，重度3例。全部病例均伴不同程度子宫脱垂，其中Ⅱ度9例，Ⅲ度7例。伴阴道壁膨出者12例，其中单独前壁膨出8例，前壁后壁同时膨出者4例；按照Baden Walker盆腔器官脱垂的阴道半程系统分度法[4]，其中膀胱膨出Ⅱ度5例，膀胱膨出Ⅲ度11例。16例患者中合并高血压6例，冠心病3例，糖尿病2例，慢性便秘4例。

1．2 手术方法 术前3 d常规碘伏阴道冲洗。阴式子宫切除和阴道壁修补：取截石位，消毒外阴、阴道，固定小阴唇，护肛，导尿并指示膀胱附着处。牵拉宫颈注射垂体后叶素生理盐水于宫颈膀胱间隙及直肠间隙形成水垫，环形切开宫颈阴道交界处黏膜，深达宫颈筋膜，推开膀胱，进入膀胱子宫间隙及宫颈直肠间隙，打开盆腔腹膜并丝线标记，分次钳夹、切断、缝扎子宫左侧主骶韧带，同法处理对侧。向下牵拉子宫，处理左侧子宫血管上行支，同法处理右侧。处理左侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部，同法处理对侧。缝合盆腔腹膜及阴道前后壁残端。根据患者膀胱膨出的程度“正三角形”标记所要修补的阴道前壁，于此处注射生理盐水形成隆起，于标记处电刀切开并剥离和切除阴道前壁黏膜组织，4号丝线缝合膨出的膀胱筋膜数针，2/0可吸收线缝合阴道前壁切缘。有后壁膨出者同法修补阴道后壁膨出组织，7号丝线缝合肛提肌加固，重建会阴体。TVT-O：于阴蒂水平与大腿内侧皮肤皱褶交界处外侧标记做皮肤穿出点，切开皮肤约0.5 cm。自尿道外口下方约1.5 cm另切口，长约2 cm，剪刀向两侧与尿道成45°角分离阴道黏膜与膀胱、尿道间隙，达闭孔膜，沿蝶形引导器插入螺旋形穿刺针，突破闭孔膜，即取出蝶形引导器，紧贴坐骨耻骨支旋转并推进穿刺针自皮肤切口穿出，取出导针，拉出塑料管，同法处理对侧，调整吊带松紧度，取出塑料薄膜，剪除多余吊带。缝合皮肤和阴道切口。纱条填塞阴道。术后抗菌药物预防感染，3 d拔除尿管。2个月内禁止重体力劳动和体育锻炼，3个月内禁止同房。

1．3 随访观察及疗效判定 术后随访1～12个月，以患者主观感觉及主诉为标准，排尿能自控，无尿失禁为治愈；尿失禁次数及量较术前明显减少为改善；症状未改善或加重为无效。6个月内评估为治愈，6个月后症状再次出现为复发。对手术前后阴道壁膨出情况进行评估，观察疗效。并进行定期随访症状改变及其他并发症发生情况。

2 结果

本组16例病人均顺利完成手术，其中全部病例均施行阴式子宫全切术和TVT-O，8例施行阴道前壁修补，4例同时进行阴道前后壁修补。术中平均出血120 mL，无输血病人。手术平均历时82 min。3 d拔除尿管后均顺利排尿，其中治愈13例，改善1例，无效2例，有效率87.5%。无切口感染、吊带暴露、脏器损伤等发生。1例腹股沟处疼痛患者，因可忍受，未作特殊处理，6个月复查时症状消失。6个月随访无复发。12个月1例SUI症状复发，但较术前明显减轻。阴道前壁膨出无复发病例。

3 讨论

SUI指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。体征是增加腹压时能观测到尿液不自主地从尿道漏出。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而逼尿肌稳定性良好的情况下出现不随意漏尿。其病理生理机制包括：膀胱颈及近端尿道下移；尿道黏膜的封闭功能减退；尿道固有括约肌功能下降；支配控尿组织的神经系统功能障碍。其发病基础为控尿解剖结构缺陷或功能障碍导致的尿道闭合障碍[5]。SUI轻度的病人主要采取保守治疗，包括体质量控制、盆底肌训练、生物反馈等。中、重度病人首选手术治疗。无张力尿道中段悬吊术是目前普遍认为安全、有效的手术方式。尤其TVT-O改变了穿刺方向，减少了膀胱损伤和术后排尿困难的发生率，手术操作更简单，容易掌握。且术后不需常规行膀胱镜检查，因此，在临床得到普遍欢迎。

盆底筋膜、韧带的松弛是SUI与盆底脏器脱垂的共同发病原因，所以两种疾病常合并发生。如仅仅行抗尿失禁手术，术后因脏器脱垂造成的解剖生理改变会导致膀胱出口梗阻，进而发生排尿障碍。尤其是手术后尿道过度活动被纠正，SUI症状消失后排尿困难症状就尤为突出。韩劲松[6]研究认为，盆腔器官缺陷的前部区域是指阴道前壁膨出，发生在阴道下段的膨出与SUI相关，发生在阴道上段的膨出与排尿困难有关。所以此类患者的治疗应同时针对SUI与脏器脱垂。

本组16例SUI合并盆底功能障碍性疾病的患者，同期施行了阴式子宫切除、阴道前后壁修补、TVT-O术。治愈13例，改善1例，无效2例，有效率87.5%。无切口感染、吊带暴露、脏器损伤等发生。仅1例复发，且较术前症状明显减轻。阴道前壁膨出无复发。证明只要适应证选择恰当，术前准备充分，同期处理SUI合并盆底功能障碍性疾病是安全可行的，不仅提高了尿道中段悬吊术疗效，也减少了术后排尿困难的发生几率。但该项手术因同时涉及妇科和泌尿外科，建议科室协助完成，可明显降低手术风险。术中应注意先行阴式子宫切除和阴道壁修补，避免吊带被过分牵拉而影响手术效果。另外，吊带放置应另在尿道口下方切口，防止两个分离部位交通，不利于吊带位置固定。因本组病例较少，随访时间短，其治疗的近远期效果有待进一步观察。

[1] 赵卫秀，马庆良，陈云燕，等．TVT-T 手术与传统手术后盆底功能的比较[J]．上海交通大学学报，2008，28(7)：799-800．

[2] Ignjatovic I，Stojkovic I，Basic D，et al．Optimal primary minimally invasive treatment for patients with stress urinary incontinence and symptomaticpelvic organ prolapse：tension free slings with colporrhaphy，or prolift with the tension free midurethral slings?[J]．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，150(1)：97-101．

[3] 那彦群，叶章群，孙颖浩，等．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M]．北京：人民卫生出版社，2013：345．

[4] Baden WB，Walker TA．Surgical repair of vaginal deffects[M]．Philadelphia：JB Lippincott，1992：13-17．

[5] 罗德毅，张汉超，戴轶，等．无张力阴道悬吊系统TvT-s治疗女性压力性尿失禁临床分析[J]．中华泌尿外科杂志，2011，32(5)：326-329．

[6] 韩劲松．前盆腔缺陷的手术治疗进展[J]．中国实用妇科与产科杂志，2006，22(3)：237-239．

(收稿2016-08-01)

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