针刺对心血管活动调节的影响机制及围术期相关应用

王婷婷，万秋霞

哈尔滨医科大学附属第二临床医学院(哈尔滨 150001)



针刺对心血管活动调节的影响机制及围术期相关应用

王婷婷，万秋霞

哈尔滨医科大学附属第二临床医学院(哈尔滨 150001)

摘要：针刺可以对心血管活动进行良性调节，目前探究其机制的研究也越来越多。本研究从神经调节、体液调节和心血管反射三个方面阐释针刺对心血管活动调节影响的可能机制，并列举其在围术期的相关应用。

关键词：针刺；心血管系统；心率变异性；围术期；神经调节；体液调节；心血管反射

针刺不仅有镇痛、镇静、防止恶心呕吐的作用[1]，对心血管活动也有良性调节作用，而且其疗效也日益确切。作为一种非药物疗法，针刺受到越来越多的关注，相应的研究也越来越多。为更全面了解其作用机制，本研究从神经调节、体液调节和心血管反射三个方面阐释针刺对心血管活动调节影响的可能机制，并列举其在围术期的相关应用。

1针刺对心血管活动调节影响机制

机体是通过神经调节、体液调节和心血管反射等机制对心血管的活动进行调节的，因而针刺也是通过影响这些方面而发挥对心血管活动的双向调节作用。

1.1针刺对神经调节方面的影响

1.1.1对心血管中枢的影响

1.1.1.1使中枢产生内源性阿片类物质控制心血管活动的神经核团广泛分布于大脑皮层、下丘脑、中脑、脑桥、延髓以及脊髓等部位，内源性阿片肽可以作用于这些核团，增强心迷走神经活性的同时抑制交感神经活性。木丽仙等[2]向位于延髓腹外侧压力敏感区(rVLM)的旁巨细胞外侧核(PGL)区微量注射阿片受体阻断剂纳洛酮，结果能够显著削弱耳针引起的降压作用，表明针刺可能通过影响神经核团内阿片类物质含量，进而影响心血管中枢的调节功能，实现对血压的调整作用。还有研究是通过对清醒大鼠重复应用电针刺激后发现rVLM 区脑啡呔转录、表达均增加，这也提示电针对血压的效应与中枢内源性阿片肽含量有关[3]。

1.1.1.2激活心血管相关高级中枢Guo等[4]通过大量研究发现脑内的下丘脑弓状核、中脑导水管腹侧前区灰质中脑(vlPAG)以及rVLM组成一个环路参与电针心血管效应。实验通过刺激猫的内脏神经引起心血管交感兴奋，电针刺激间使穴和内关穴，由c-Fos检测以及一些神经元特异标记物发现，电针可以激活弓状核、vlPAG并能抑制rVLM前交感神经元，抑制心血管交感神经反射。

1.1.2对外周神经调节的影响心肌和血管平滑肌都接受自主神经的支配。针刺通过影响自主神经的活性实现对心血管系统的外周神经调节。

心率变异性(HRV)作为目前评判自主神经功能的最常用的指标[5]，其大小反映了迷走神经与交感神经的活性及其相互之间的平衡协调关系[6]。其中，相邻RR间期差值的均方根(RMSSD)和高频(HF)反映了迷走神经对心率的影响程度，值越高则迷走神经活性越大。而低频(LF)/HF则反映了交感与迷走神经的平衡状态，值越低，表示迷走神经占主导地位[7]。

Ngai等[8]经皮穴位电刺激18位健康人的肺俞穴观察HRV的变化，显示刺激后LF与LF/HF显著减少、HF增加，说明刺激肺俞穴可以显著减少交感神经活性。王欣波等[9]针刺20例正常青年人通里穴结果发现，RMSSD和HF较针刺前均有降低，而LF/HF较试验前时显著增加，显示交感神经的兴奋性增强而副交感神经兴奋性减弱。

1.2对体液调节方面的影响

1.2.1 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)在人体的体液调节过程中起重要作用。吴清明等[10]通过观察针刺开四关加百会穴后病人血压以及血浆中血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)含量变化，证实针刺这两处穴位后血浆中AngⅡ含量减少与降压效应有一定相关性。动物实验发现针刺高血压大鼠双侧后三里穴在降低血压的同时，血浆肾素活性(PRA)、AngⅡ、醛固酮(Ald)含量均明显下降，这表明针刺是通过RAAS来降低血管紧张性，减轻水钠潴留，进而使血压降低的[11]。而李汉先等[12]通过电针兔“内关穴”发现抗降压作用后血液中PRA、AngⅡ、Ald水平显著升高，提示RAAS可能也参与了电针对血压恢复的调节。

1.2.2内源性阿片肽类物质(EOP)EOP对心血管的效应除中枢性作用外，也作用于外周的阿片受体。血管壁存在阿片受体，在阿片肽作用下血管平滑肌舒张。另外，在交感缩血管纤维末梢也存在接头前阿片受体，激活后可使交感缩血管纤维递质释放减少，进而扩张血管，使血压下降。实验观察到电针“足三里”穴可以使高血压兔血压显著降低，但当静脉注射阿片肽受体拮抗剂纳洛酮时发现电针的降压效应减弱[13]，可以推断电针“足三里”穴引发血压下降与阿片肽物质的外周作用相关。

1.2.3ET和NOET是迄今所知效果最强、作用时间持久的缩血管物质，是一种内源性长效血管收缩调节因子。NO是一种内皮舒张因子，通过激活血管平滑肌内的可溶性鸟苷酸环化酶，提高cGMP浓度，降低游离Ca2+浓度，使血管平滑肌松弛，血管舒张。有研究通过针刺高血压病人的人迎穴，检测血清中ET和NO的含量，发现原本含量增多的ET针刺后含量降低，而与此同时原本含量降低的NO针刺后含量升高[14]。这种变化在动物实验中也得到证实，张立娟等[15]通过电针高血压复合阿尔茨海默病大鼠督脉穴，测定血清ET和NO水平，对比发现电针组大鼠血压降低，血清NO水平升高，ET水平下降，提示针刺调节大鼠血压与ET和NO有关。

1.3对心血管反射的影响心血管反射是影响心血管功能的机制之一，通过快速改变心输出量和各器官的血管舒缩状况，使循环功能面对突然改变的机体状态迅速做出调整，以满足各种生命活动的需求。Michikami等[16]通过记录心交感神经放电以及改变颈动脉窦压力等方法，发现在足三里穴位短期电针刺激可以降低交感神经活性并进而对动脉压力反射弧进行调整。

2基于对心血管功能的影响，针刺在围术期的相关应用

2.1预防术中插管反应和不良反射全麻插管时由于刺激强烈引起应激反应，主要表现为交感神经系统兴奋，血流动力学波动剧烈，对高血压、冠心病病人极为不利。朱洪生[17]通过电针刺激内关、神门、膻中穴观察气管插管前后血流动力学变化，并记录麻醉诱导前后、气管插管即刻以及气管插管后1 min、3 min、5 min时的心率和血压，结果显示电针组各时间点心率无明显变化，收缩压和舒张压均低于诱导前，而对照组插管时收缩压与舒张压明显高于诱导前。认为电针可以使迷走交感神经均衡，有效抑制气管插管引起的应激反应，使血流动力学更为平稳。

术中由于手术操作牵拉输卵管、胆囊等迷走神经密集的部位，能够引起迷走神经兴奋，导致血压、心率下降，甚至心脏停搏。有实验研究认为：耳部迷走神经分布密集，可以通过刺激耳部穴位使迷走神经活性得到调整，进而预防术中由于迷走神经过度兴奋而导致的血流动力学波动[18]。

2.2防止术中低血压许多麻醉药物都有不同程度的心肌抑制和扩张血管的作用，在麻醉期间可能导致病人出现不同程度的血压降低。而在气管插管后手术开始之前这一段时间没有任何创伤性刺激，表现为麻醉/刺激失平衡，心血管抑制作用显著，甚至出现严重血压下降和心动过缓等不良现象。马卫东等[19]通过电刺激双侧合谷穴对比发现，可以通过电刺激来预防诱导期的心血管抑制，使心血管功能更加稳定。

在腰麻联合硬膜外麻醉下行剖宫产术时，尽管采取麻醉前扩容、控制麻醉平面不过高、麻醉后及时积极应用血管活性药物等方法，但仍有30%～60%的产妇会发生麻醉后低血压，胎盘血供减少，对胎儿和母体均不利。Arai等[20]观察经皮电神经刺激产妇间使穴和内关穴直至娩出胎儿，对比发现电刺激能减少产妇低血压的发生率及严重程度。

2.3心脏等器官保护作用术中由于麻醉药物对心肌的抑制，各种原因导致的低血压、心率增速或心律失常等都可以使心肌耗氧量增大或供氧不足，继而出现心肌缺血。许多实验发现电针内关穴可以使冠脉血流增加，冠脉侧支循环功能加强，改善心肌缺血[21-22]。而术中迷走神经活性突降或者交感神经过度活跃对心脏也是有害的，针刺四神聪穴可以增强健康人心脏迷走神经活性，抑制交感神经活性，保护心脏功能[23]。

3小结

针刺从神经、体液、心血管反射等方面对心血管活动进行良性调节。但是效果受所选穴位、针刺手法、电针刺激参数等许多因素影响，如何使效果稳定并趋于量化，应用时机更为成熟，使其在临床应用更为广泛，这是今后研究的方向。

参考文献：

[1]张圆，余剑波.针刺在现代麻醉中应用[J].国际麻醉学与复苏杂志，2013，34(2)：145-149.

[2]木丽仙，韩毅，周文琪.耳针对兔急性实验性高血压的降压作用及机制的研究[J].昆明医学院学报，2012，33(1)：3-7.

[3]Li M，Tjen-A-Looi SC，Guo ZL，et al.Repetitive electroacupuncture causes prolonged increased metenkephalin expression in the rVLM of conscious rats[J].Auton Neurosci，2012，25(170)：30-35.

[4]Guo Z，Longhurst JC.Activation of reciprocal pathways between arcuate nucleus and ventrolateral periaqueductal gray during electro-acupuncture：involvement of VGLUT3[J].Brain Res，2010，1360：77-88.

[5]Bauer A，Malik M，Schmidt G，et al.Heart rate turbulence：standards of measurement，physiological interpretation，and clinical use：international society for holter and noninvasive electrophysiology consensus [J].Am Coll Cardiol，2008，52 (17)：1353-1365.

[6]Lmai K，Ariga H，Chen H，et al．Effects of electroacupuncture on gastric motility and heart rate variability in conscious rats[J].Auton Neurosci，2008，138(1-2)：91-98.

[7]Wang JD，Kuo TB，Yang CC.An alternative method to enhance vagal activities and suppress sympathetic activities in humans[J].Autonomic Neuroscience：Basic and Clinical，2002，100：90-95.

[8]Ngai SP，Jones AY.Changes in skin impedance and heart rate variability with application of acu-TENS to BL 13 (Feishu)[J].J Altern Complement Med，2013，19(6)：558-563.

[9]王欣波，朴勇洙.针刺通里穴对健康青年人心率变异性影响的研究[J].针灸临床杂志，2012，28(7)：43-44.

[10]吴清明，冯国湘.针刺开四关加百会穴温针灸的降压效应与血浆AngⅡ相关性临床观察[J].新中医，2003，35(12)：45-47.

[11]张英，刘又香，潘克英.针刺、艾灸、针加灸对肾素-血管紧张素-醛固酮系统、心钠素含量影响的比较研究[J].湖北中医药大学学报，2001，3(2)：20-21.

[12]李汉先，蒋兆健，程汉兰，等.电针兔“内关”穴抗降压作用及对血浆中血管紧张素系统的影响[J].针刺研究，2000(3)：200-203.

[13]张为，俞芳，张会．针刺和电针家兔足三里对实验性高血压的影响[J]．河北中医学院学报，1995，10(4)：27-32．

[14]卫彦，寇吉友，陈军.针刺人迎穴对高血压病人血清中血管活性物质影响的研究[J].针灸临床杂志，2010，26(2)：12-14.

[15]张立娟，王康锋，杨传华.电针督脉穴对高血压复合阿尔茨海默病大鼠学习记忆能力及血清一氧化氮和内皮素水平的影响[J].中国全科医学，2015，18(3)：317-321.

[16]Michikami D，Kamiya A，Kawada T.Short-term electroacupuncture at Zusanli resets the arterial baroreflex neural arc toward lower sympathetic nerve activity[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol，2006，291：318-326.

[17]朱洪生．电针在麻醉诱导与气管插管中的运用[J]．上海针灸杂志，2005，24(3)：16-17.

[18]Wei H，Wang XY，Hong S，et al.Auricular acupuncture and vagal regulation[J].Evidence Based Complementary & Alternative Medicine，2012，2012：786839.

[19]马卫东，蔡江林，宋汝峰.电针刺激合谷穴预防麻醉诱导期心血管抑制临床观察[J].中国中医急症，2007，16(8)：905-906.

[20]Arail YC，Kato N，Matsura M，et al.Transcutaneous electrical nerve stimulation at the PC-5 and PC-6 acupoints reduced the severity of hypotension after spinal anaesthesia in patients undergoing caesarean section[J].Br J Anaesth，2008，100：78-81.

[21]Syuu Y，Matsubara H，Kiyooka T，et al.Cardiovascular beneficial effects of electroacupuncture at Neiguan(PC-6) acupoint in anes the tized open-chest dog[J].Jpan J Physiol，2001，51(2)：231-235.

[22]王斌，张骐，刘小彬.全身麻醉辅助针刺对冠心病病人行腹腔镜胆囊手术时心肌应激反应的影响[J].现代医药卫生，2014，30(20)：3053-3055.

[23]Wang JD，Kuo TB，Yang CC.An alternative method to enhance vagal activities and suppress sympathetic activities in humans[J].Auton Neurosci，2002，100(1-2)：90-95.

(本文编辑郭怀印)

(收稿日期：2015-11-19)

中图分类号：R246R541

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.09.016

文章编号：1672-1349(2016)09-0975-03

通讯作者：万秋霞，E-mail：wanqiuxia@163.com