睡眠时程与卒中风险的研究进展

徐　曼，陈　葵综述，张拥波，李继梅审校



睡眠时程与卒中风险的研究进展

徐曼，陈葵综述，张拥波，李继梅审校

近年研究发现，除常规脑卒中危险因素外，睡眠障碍是目前最未得以重视的可干预性卒中危险因素。睡眠障碍是指睡眠数量、质量、时间及节律紊乱，越来越多的研究指出睡眠时程过短或过长均可直接或间接地增加卒中风险。本文主要对近年来国内外关于睡眠时程与卒中风险的研究现状综述如下。

1　睡眠时间现状分析

2006年马冠生等利用中国居民营养与健康状况调查数据，对我国6岁及以上居民的睡眠时间进行分析，并根据国外有关睡眠时间与疾病和死亡率的关系的研究，将>18岁居民每天睡眠时间少于7 h定义为睡眠时间不足，每天睡眠时间为9 h及以上定义为睡眠时间过多。数据显示我国居民平均每日睡眠时间为8.3 h，18～44 岁居民睡眠时间不足的比例为4.1%，睡眠时间过多的比例为27.1%；45～59岁居民睡眠时间不足的比例为9.2%，睡眠过多的时间比例为20.2%；60 岁及以上居民睡眠时间不足的比例为17.1%，睡眠时间过多的比例为24.3%。该调查发现，我国成年人中睡眠时间不足和睡眠时间过多的问题同时存在。睡眠时程受多种因素影响。为了研究慢性病和生活方式对老年人睡眠时间的影响，Smagula SF[1]等对10335名≥ 60岁的新加坡老年华人进行了为期12.7 y的随访研究，调查发现，有卒中史、糖尿病史、肿瘤史、髋部骨折史及高龄者，睡眠时间过长的可能性相对较大；而受教育程度高者及每周进行体育锻炼者，睡眠时间过长的可能性相对较小。除外年龄因素，合并胃十二指肠溃疡是唯一与睡眠时间过短有关的因素。

2　睡眠时程与卒中风险

越来越多的流行病学调查表明睡眠时程过短或过长均可直接或间接地增加卒中风险。日本自治医科大学的一项以人口为基础的前瞻性研究发现，男性人群中，睡眠时间<6 h/d较睡眠时间7～7.9 h/d者具有更大的卒中风险，而在女性人群中未发现两者间存在明确相关性[2]。此外，有研究表明睡眠时程过短是高血压患者，尤其是合并无症状脑梗死患者，发生卒中事件的独立危险因素[3]。睡眠时程过长同样增加卒中风险。欧洲一项前瞻性研究对9692名42～81岁的中老年人群进行9.5 y的随访研究发现，睡眠时程过长与致死性和非致死性卒中风险增加显著相关(HR 1.46，95%CI1.08～1.98)[4]。已有研究者对有关睡眠时程与卒中风险的12个队列研究及6个横断面研究进行荟萃分析，队列研究综合结果显示睡眠时程过短者卒中风险更高(HR 1.13，95%CI1.02～1.25)，而睡眠时程过长同样增加卒中风险(HR 1.40，95%CI1.16～1.64)；横断面研究结果证实了这一观点，即睡眠时程过短或过长都会增加卒中风险，OR值分别为1.71(1.39～2.02)和2.12(1.51～2.73)[5]。但也有研究结果认为二者关系仍需商榷。德国一项基于人口的队列研究表明不管男性还是女性入睡困难和维持睡眠困难与卒中事件之间并无相关性，睡眠时间过短或过长仅略增加男性罹患致死性卒中的风险[6]。相较于每天7～8 h的睡眠时间，睡眠时间过短或过长会分别增加卒中事件发生及死亡风险的15%和65%[7]。睡眠障碍不仅增加卒中风险，预测卒中事件，并且与卒中转归有关。近年来，实验性研究发现睡眠障碍会加速缺血后的神经系统炎症反应和神经变性，并在神经恢复和神经可塑性方面起到调控作用，睡眠障碍使 IL-1β、IL-6、TNF-α等炎性细胞因子及血浆C反应蛋白水平升高，形成促炎症和促氧化环境，激发经典的应激反应，增强抑制轴突出芽的基因表达，导致缺血性卒中的不良后果，影响卒中后的结构和功能的恢复[8]。

3　睡眠时程与卒中风险的可能机制

随着睡眠与疾病关系研究的不断进展，目前研究已发现睡眠时间过短与过长均会增加某些疾病的患病率与死亡率[9]，其中包括心血管疾病、糖尿病、脂质代谢异常及肥胖等目前已明确的脑卒中危险因素。睡眠时程可能通过影响脑卒中的传统危险因素来增加卒中风险。

3.1高血压高血压是脑卒中最重要的独立危险因素。血压水平和睡眠密切相关。近年来，研究发现睡眠时间过短或过长均可能是高血压的危险因素。一项关于睡眠时间与高血压关系的荟萃分析结果显示：睡眠时间与高血压之间存在U型曲线关系。与每日睡眠时间7 h相比，睡眠时间过短或过长均与高血压患病风险增高相关(≤5 h：OR1.61，95%CI1.28～2.02；≥9 h：OR1.29，95%CI0.97～1.71)，且二者相关性在女性中强于男性[10]。睡眠时间过短增加高血压风险可能与睡眠影响昼夜节律，导致内分泌及代谢功能紊乱、交感神经活动亢进有关；对于睡眠时间过长导致高血压的机制尚缺乏研究，可能与过长睡眠伴发的睡眠呼吸障碍或睡眠质量不佳等间接因素有关。睡眠时程与高血压相关，有研究显示适宜的睡眠时间(6～8 h/d)可能会降低高血压前期人群的高血压发生率[11]。

3.2糖尿病糖尿病亦是缺血性卒中的独立危险因素。研究表明睡眠时程与糖尿病的发生和发展密切相关。睡眠时间与糖尿病之间亦存在U型曲线关系。荟萃分析结果显示睡眠时间为7～8 h/d的人群患糖尿病风险最低；与睡眠时间为7 h/d相比，每缩短1 h睡眠时间患2型糖尿病风险的RR值为1.09(95%CI1.04～1.15)，每延长1 h睡眠时间患2型糖尿病风险的RR值为1.14(95%CI1.03～1.26)，表明睡眠时程过短或过长均会显著增加糖尿病的发病率[12]。睡眠时间过短增加糖尿病发病率的可能机制为：睡眠不足会降低胰岛素敏感性，胰岛β细胞功能代偿不全，导致糖耐量异常，增加糖尿病风险[13]；此外，睡眠不足会使瘦素(一种产生饱腹感的激素)水平降低，而胃饥饿素(一种刺激食欲的激素)水平升高，进而增加饥饿感和食物摄取量，增加糖尿病患病风险[14]；而对于睡眠时间过长与糖尿病关系的作用机制尚不十分明确。睡眠时程不仅与糖尿病的发生有关，并且与其发展相关。研究表明睡眠时间不足或睡眠过多均可能是2型糖尿病患者血糖控制不佳的危险因素，二者间存在U型曲线关系，且这种关系在<65岁的女性中更为明显[15]。

3.3血脂异常和肥胖脂质代谢紊乱是动脉粥样硬化最主要的病理生理基础，也是脑卒中的重要危险因素。国内一项研究发现，在女性人群中，睡眠时程与血脂异常显著相关，睡眠时间较短或较长者的TC、TG、LDL-C及ApoB水平均较高，而在男性人群中未发现两者间存在明确相关性[16]。肥胖易导致高血压、高血脂、糖尿病，是脑卒中的危险因素之一。睡眠时间不足和过长均可增加罹患肥胖的风险，睡眠时间可能是肥胖的危险因素之一。睡眠时程可能通过影响体内瘦素、皮质醇等激素水平，改变新陈代谢，增加摄食量及减少体力活动而导致肥胖[17]。美国一项研究对1977年-2009年国家健康访问调查数据进行分析，结果显示睡眠时间严重不足者(<5 h)的超重风险相对增高30%，而肥胖风险是正常睡眠者的两倍；睡眠时间较短者(5～6 h)的超重和肥胖风险分别较正常睡眠者增高20%和57%；睡眠时间过长者的肥胖风险相对增高20%，而超重风险无明显差别[18]。

3.4其他可能机制睡眠时程过短或过长均可直接或间接地增加卒中风险，所涉及的机制是多系统，复杂的。CARDIA研究发现在男性中睡眠时间过短与颈动脉内中膜厚度增加有关[19]，而颈动脉内膜增厚与局部血流动力学改变密切相关。白质高信号是一种脑小血管病的标志，研究发现睡眠时程过短与老年高血压患者白质高信号和脑室周围高信号密切相关[20]。

虽然上述研究中研究对象的入选标准 实验设计、评价指标等不同， 但均从不同的角度提示睡眠时程与卒中风险间存在一定相关性，睡眠时程过短或过长均有可能通过不同途径增加卒中风险。因此，关注睡眠时程对卒中发病的影响，积极干预睡眠时程异常，对脑卒中的预防及治疗尤为重要。

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1003-2754(2016)04-0381-02

R743.3

2016-02-27；

2016-03-29

(首都医科大学附属北京友谊医院神经内科，北京 100050)

张拥波，E-mail：ybzhangcn@sina.com