后循环进展性脑梗死介入治疗22例临床分析

史壮宏，信　宏，李　浩，张洪嘉



后循环进展性脑梗死介入治疗22例临床分析

史壮宏，信宏，李浩，张洪嘉

椎基底动脉血栓形成病情凶险，进展迅速，病死率和致残率均居缺血性脑血管病的首位。该病症的发病机制通常是由于椎基底动脉系统出现闭塞现象引起的，如果没有得到及时的治疗，患者的病死率甚至会高达90%，是一种非常危险的疾病[1]。治疗的关键在于早期将闭塞的血管再通，恢复脑的血液供应，尽可能减少缺血脑组织发生不可逆损伤。随着神经介入技术的发展，动脉接触性溶栓、血管内介入治疗成为快速恢复脑血液供应最直接的方法。如何在有效的时间窗内开通闭塞的血管，是治疗后循环进展性脑梗死的关键所在。2013年10月-2015年10月我科对收治的22例后循环进展性脑梗死患者进行了尿激酶动脉内溶栓以及血管内治疗，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料22例后循环进展性脑梗死患者，起病均在6 h～24 h以内，其中，男性15例，女性7例，年龄52～74岁，NIHSS评分在7～21分之间。22例后循环进展性脑梗死患者中一侧椎动脉中末段闭塞9例，双侧椎动脉起始段闭塞6例，基底动脉主干闭塞7例，22例患者均在发病24 h以内进行动脉内溶栓。

1.2治疗方法术中患者取仰卧位，常规消毒、铺巾、局麻，采用Seldinger法穿刺右侧股动脉成功后，插入6F动脉鞘管，全身肝素化，选用猪尾巴导管做主动脉弓造影以了解双颈动脉、椎动脉情况，了解主动脉弓上血管情况，然后更换5F单弯导管，行全脑血管造影，进一步明确病变血管部位，造影结束后尽量将微导管置于血栓内部，以生理盐水50 ml+尿激酶50万U在50 min内持续泵入，溶栓结束后再次造影了解闭塞血管的再通情况，血管存在重度狭窄，给予球囊扩张或支架治疗，术后第2天复查头部CT、血常规、凝血4项，如头部CT排除脑出血，血常规、凝血功能正常，则给予拜阿司匹林片口服(100 mg/d)。

1.3疗效评价

1.3.1影像学评价所有患者术前、术后均行脑血管DSA检查，观察动脉溶栓前后相同部位的血管再通情况，术后颅内各主要分支显影清楚为完全再通，闭塞部位后端部分血管显影，但未显示主要分支为部分再通，闭塞部位后端部分血管完全不显影为不通。

1.3.2临床疗效评价分别在术前及术后21 d进行神经功能评分，评分标准采用美国国立卫生院卒中评分标准(NIHSS评分)。治疗前后NIHSSS评分降低超过4分者为有效，超过6分者为显效，小于4分或较治疗前无变化甚至增加者为无效。

2　结　果

2.1影像学评价完全再通9例，部分再通7例，6例未通，总溶通率73%，2例存在重度狭窄给予球囊扩张，3例存在重度狭窄给予支架成型术。

2.2临床疗效评价显效12例，有效5例，无效5例，死亡3例。

3　讨　论

脑卒中是国内致死、致残的主要疾病之一[2]。大约80% 的脑卒中是缺血性卒中，其中后循环脑梗死占20%[3]。后循环进展性脑梗死具有死亡率、致残率高，病情重，预后差的特点。在早期尽快恢复其血液供应，行再灌注治疗可挽救缺血半暗带组织，减少最后梗死面积，改善临床结果[4]。后循环进展性脑梗死的病死率非常高，达到80%～90%。近年来，随着神经放射学技术的进步，缺血半暗带理论的提出，使得尽快恢复缺血半暗带区的血供，尽可能的挽救残存的神经功能成为可能，尿激酶是人血液中的尿激酶原部分降解后从尿液中排出的一种丝氨酸蛋白酶，为血纤蛋白溶酶原激活剂，可将纤溶酶原转化为纤溶酶，从而降解纤维蛋白凝块、纤维蛋白原、凝血因子等，起到溶栓作用。因此，及时有效的应用尿激酶进行动脉内溶栓是治疗后循环进展性脑梗死安全有效的治疗手段之一。急性后循环进展性脑梗死是由于血液流变学和动力学的改变、脑动脉内血栓形成或栓子脱落，造成供血区域血容量减少，使脑组织缺血，甚至发生坏死，临床上出现相应的神经功能障碍。后循环进展性脑梗死的自然预后很差，病死率和致残率都较高，动脉内溶栓治疗能尽快使闭塞的血管再通，恢复缺血脑组织的血液供应，挽救缺血半暗区脑细胞，使神经功能迅速得以较好的恢复，降低致死、致残率，提高患者的生活质量，与静脉溶栓相比，它可以直观、可靠、动态地观察颅内外血管及血流情况，发现闭塞血管，评估侧支循环，做出准确诊断，同时还可以及时有效的进行介入治疗。并且随着神经介入领域的迅速发展，操作技术日臻完善，介入材料、设备不断更新，使得介入检查和治疗的安全性大大提高。临床实践发现采用动脉内溶栓及支架治疗后循环进展性脑梗死确有显著疗效。

静脉溶栓虽然简便易行，但有其局限性：(1)时间窗较短，仅约1%～2%的急性卒中患者能接受这种治疗。(2)血管再通率相对较低(30%～40%)。(3)治疗过程缺乏血管影像的依据。动脉溶栓为在可视下对血栓进行溶解，具有明确的诊断及影像学依据，但是单纯注入溶栓药物的动脉溶栓方法在较大血管血栓形成时往往效果不佳，本文应用了球囊扩张及支架置入的方法，有效提高了血管再通率，提高了预后。动脉内溶栓是应用选择性插管技术将导管的头端尽量接近血栓部位，再注入溶栓药物进行治疗，使得栓子周围的溶栓药物浓度提高，从而降低了溶栓药物的剂量，降低溶栓后出血的风险，并且提高了血管的再通率。并且血管存在重度狭窄可给予球囊扩张或支架成型术，美国卒中学会推荐对大脑中动脉闭塞引起的卒中患者，发病6 h内可以进行动脉内溶栓[5]。我们通过本研究认为，椎-基底动脉闭塞造成的后循环脑梗死可以延长到24 h。

[1]张春瑞,杨睿海,李军.急性脑梗死,静脉溶栓还是选择性动脉溶栓[J].实用心脑肺血管病杂志,2010,18(6):757.

[2]The Ministry of People’s Republic of China.China Health Statistics Year Book (2004-2005) [M].Beijing:Publish House of Peking Union Medical College Press,2004-2005.(in Chinese)中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴(2004-2005)[M]. 北京：中国协和医科大学出版社,2004-2005．

[3]Caplan L.Posterior circulation ischemia:then，now，and tomorrow:the thomas willis lecture[J].Stroke,2000,31:2011-2023.

[4]肖海.动脉溶栓治疗急性脑梗死的研究进展[J].海南医学,2011,22(17):121-123.

[5]缪中荣.后循环急性血栓形成动脉溶栓治疗的时间窗究竟有多“宽”[J].中国脑血管病杂志,2008,1(8):362-365.

1003-2754(2016)04-0358-01

R743.3

2015-12-12；

2016-03-30

(吉化集团公司总医院神经内科，吉林 吉林 132021)

信宏，E-mail:13404683333@163.com