腹泻型肠易激综合征中医治疗研究进展

2016-01-25康丽丽唐艳萍

中国中西医结合外科杂志 2016年4期

康丽丽，唐艳萍

腹泻型肠易激综合征中医治疗研究进展

康丽丽，唐艳萍

腹泻型肠易激综合征是消化科常见的功能性疾病，症状容易反复发作，目前西医尚无有效治疗办法。近年中医治疗成为热点，治疗方法灵活多样，临床疗效确切，复发率低，同时中医治疗腹泻型肠易激综合征的现代机制研究也取得了一定进展。本文就该病的中医治疗及研究进展做一综述。

肠易激综合征；腹泻型；中医治疗

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是消化科常见的功能性疾病，以胃肠功能紊乱为特征，表现为腹痛或腹部不适伴排便习惯改变和（或）大便性状异常，并可排除可解释症状的器质性疾病[1]。临床上分为腹泻型、便秘型、混合型和未定型，其中以腹泻型肠易激综合征（diarrhea-predominant irritable bowel syndrome,IBS-D）最常见，有研究报道[2]按照IBS罗马Ⅲ诊断标准，IBS-D约占2/3。IBS临床表现多样，症状容易反复，根据其临床主症可归属于中医“腹痛”、“泄泻”、“郁证”等范畴，目前尚无单一药物或疗法对IBS-D完全有效。近年来很多研究显示出中医治疗IBS-D的特色和优势，本文就IBS-D中医治疗及研究进展做一综述。

1 中药口服

中药口服是目前中医治疗的主体，其核心及精髓是辨证论治，常用方剂主要包括传统方和自拟方化裁等。文献统计[3]中医研究常采用的传统方剂包括痛泻要方、参苓白术散、逍遥散、四逆散、附子理中汤等。任才厚[4]将IBS-D辨证分为4型：⑴肝郁脾虚型，治以疏肝健脾，抑木扶土，方用痛泻要方合四逆散加减；⑵脾虚湿盛型，治以健脾益气，淡渗利湿，方用参苓白术散加减；⑶寒热错杂型，治以辛开苦降，调理脾胃，方用半夏泻心汤加减；⑷脾肾阳虚型，治以温补脾肾，固涩止泻，方用附子理中汤合四神丸加减，总有效率达90.0%，西药组口服匹维溴铵片，总有效率达70.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。张声生等[5]采用多中心随机对照单盲研究，观察中药辨证论治IBS-D的疗效，治疗组分为肝郁脾虚型，脾虚湿阻型，脾胃湿热型，脾肾阳虚型，分别采用痛泻要方，参苓白术散，葛根芩连汤，四神丸和理中丸加减，对照组以匹维溴铵治疗。结果症状疗效评价治疗组总有效率91.8%，显著高于对照组的81.3%（P＜0.01），表明中医辨证论治IBS-D在腹痛程度、排便情况及生活质量改善上较单一西药具有明显优势。付强等[6]认为肝郁脾虚是IBS-D的基本病机，自拟疏肝理脾止泻汤（柴胡、陈皮、白术、炒白芍、炙甘草、防风、延胡索、枳壳、香附、鸡内金、山楂、炒麦芽、煨诃子等）口服，对照组口服马来酸曲美布汀胶囊，疗程8周，随访3个月，结果发现疏肝理脾止泻汤在改善IBS-D腹痛、腹胀、排便次数、粪便性状、精神心理症状等方面均优于对照组，差异有统计学意义。上述研究提示中药治疗IBS-D近期疗效确切。

同时还有研究进行了中药远期疗效的观察。涂云[7]将IBS-D患者随机分组，治疗组应用痛泻要方加减，对照组予地衣芽孢杆菌活菌胶囊和匹维溴铵片口服，治疗4周，随访3个月中药组总有效率96.43%，西药组93.75%，两组疗效相当；然而随访1年观察远期疗效：中药组复发率12.50%，明显低于西药组53.33%，表明中药在远期疗效、防止复发率方面优于西药。

2 中药灌肠

时晶[8]采用中药灌肠治疗IBS-D，治疗组分为脾虚型及大肠湿热型（脾虚型用山药、炒荆芥、白芍、甘草、地榆、黄芩、制大黄；大肠湿热型用苦参、败酱草、地榆、青黛、白及、白花蛇舌草），以阿米替林、易蒙停口服对照，结果显示治疗组总有效率88.2%，优于对照组的60.0%（P＜0.05）。尚政琴等[9]以西药常规治疗为对照，治疗组在西药常规治疗基础上加用中药灌肠，疗程1个月，结果治疗组总有效率为93.33%，对照组为64.29%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 中药外治

3.1 中药外敷脐疗是中药外治的传统方法，脐部表皮薄弱，药物易于穿透扩散，且脐有任、带、冲三脉通过，联系五脏六腑，刺激该穴可达到调节全身脏腑功能的作用。郭闫萍等[10]将安神健脾收涩的中药（人参、五倍子、龙骨、茯苓，白术、白芍、防风），研成细末，敷于脐部治疗IBS-D，观察治疗3个月后的近期疗效和1年后随访的远期疗效，结果显示，近期疗效89.1%，远期疗效91.8%，说明本法能巩固治疗效果，远期疗效也较为肯定。王艳艳[11]观察中药穴位贴敷治疗IBS-D的临床疗效，主穴选用中脘、肝俞、脾俞、胃俞及足三里，单纯西药治疗为西医组，西药基础上加用穴位贴敷为结合组，结果显示结合组改善腹痛、腹胀、排便及生活质量评分优于西医组，提示穴位贴敷能提高IBS-D的治疗效果。

3.2 穴位注射雷淼娜等[12]予穴位注射黄芪注射液治疗IBS-D患者，取穴天枢、大肠俞、气海、太冲、内关、中脘、足三里，对照组口服匹维溴铵片，结果显示中药穴位注射能改善患者临床症状且优于单纯西药。

其他如腹部按摩[13]、穴位埋线等中医外治方法在很多临床试验研究中也显示对IBS-D治疗有效。

4 针灸治疗

针灸包括针刺和灸法，通过穴位刺激可以从整体—脑与局部—胃肠道多途径、多靶点，调节机体阴阳、气血及脏腑功能。李湘力等[14]辨证针刺治疗IBS-D，治疗组辨证处方：⑴肝郁气滞型，取穴中脘、天枢、关元、足三里、期门、太冲、合谷；⑵肠道湿热型：取穴中脘、天枢、关元、足三里、上巨虚、阴陵泉、曲池；⑶脾肾阳虚型：取穴中脘、天枢、关元、气海、足三里、三阴交、脾俞、肾俞、大肠俞、命门隔姜灸。10次为1疗程，3个疗程后观察疗效，对照组采用常规西医基础治疗。治疗组、对照组总有效率分别为96.7%，86.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）。陈跃华等[15]观察电针与益生菌合用黛力新对IBS-D的临床疗效，电针组取穴百会、神庭、内关（双）、神门（双）、中脘、三阴交（双）、气海、天枢（双）、太冲（双），结果显示两组均能改善消化道症状评分和汉密尔顿焦虑量表( HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分，腹痛、腹胀评分改善情况电针组优于西药组（P＜0.01）；粪便形状和黏液便评分改善西药组优于电针组（P＜0.01）；随访3个月内电针组复发率明显低于西药组（P＜0.05）。提示针刺不仅能近期缓解或控制症状而且远期能减少复发，同时在控制和稳定IBS患者焦虑和（或）抑郁等精神症状方面也具优势。孔素平等[16]观察针刺配合隔姜灸治疗IBS-D的临床疗效，结果显示针刺加隔姜灸及单纯针刺对腹泻型肠易激综合征的临床疗效均优于西药匹维溴胺，而针刺加隔姜灸法又优于单纯针刺法。

5 中医治疗IBS的现代机制研究

目前IBS的确切发病机制尚不明确，现普遍认为可能与胃肠动力异常、内脏敏感性增高、脑肠轴、炎症免疫、精神心理障碍、肠道感染、肠道水液代谢紊乱等多种因素有关，它们之间相互关联相互影响。

5.1 调节胃肠激素现代医学认为胃肠道的运动、感觉、分泌功能受神经-内分泌-免疫网络即脑肠轴的调节，其物质基础为各种胃肠激素及神经递质。研究显示痛泻药方能降低IBS-D患者5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)、降钙素基因相关肽(calcitonin gene-related peptide,CGRP)的血清含量，可降低内脏高敏性大鼠结肠P物质（SP）释放，通过调控结肠SP、SP mRNA表达，降低IBS内脏高敏性[17-18]。王迎寒等[19]采用健脾化湿颗粒干预治疗IBS-D大鼠模型,检测前额叶皮质、海马及下丘脑中5-HT、5-HTR3和5-HTR4水平，结果显示健脾化湿颗粒可通过下调脑中5-HT、5-HTR3、5-HTR4表达来改善IBS-D模型大鼠结肠运动及内脏敏感性。上述研究结果表明中医治疗IBS-D可能通过调节中枢、外周等不同层面5-HT等相关胃肠激素的表达改善胃肠运动和内脏敏感性而发挥作用。

5.2 调节炎症免疫研究发现[20]IBS患者结肠和回肠黏膜中免疫细胞如肠嗜铬细胞、肥大细胞、T细胞等的数量明显增加，导致肠道黏膜处于低度炎症状态，可引起肠道运动功能紊乱和内脏感觉敏感性增强。金坚等[21]采用针刺联合痛泻要方加味治疗IBS-D，以西医常规治疗对照，结果显示观察组可下调促炎介质IL-18、IL-23和TNF-α的水平，降低的幅度优于对照组（P＜0.05）。徐海珍等[22]探讨IBS-D大鼠结肠黏膜IL-1β、IL-10的表达及温中健脾方对两者的调节作用，结果表明IBS-D中存在促炎与抗炎因子的失衡，主要表现为抗炎因子IL-10降低，温中健脾方药可增加黏膜局部IL-10的表达，增强其抗炎活性，调节抗炎/促炎因子水平，发挥治疗IBS的作用。

5.3 调节肠道黏膜水液代谢腹泻时肠道水液代谢功能紊乱，Claudin-1、AQP3、AQP8、Na+/K-ATPase是表达于结肠黏膜上皮细胞的功能蛋白，可通过调节结肠黏膜屏障结构与功能、肠黏膜细胞跨膜通道、细胞内离子稳态等参与肠道水液代谢。周次利等[23]将IBS-D模型大鼠分为正常组、模型组、温和灸组、无烟温和灸组和艾烟组，腹部撤回反射（AWR）评分评估内脏痛，免疫组化方法检测结肠Claudin-1、AQP3、AQP8、Na+/K-ATPase蛋白表达，结果表明，温和灸、无烟温和灸、艾烟干预后，IBS-D模型大鼠粪便性状等大体情况改善，AWR评分不同程度降低（P＜0.05或P＜0.01），结肠Claudin-1、AQP3、AQP8表达不同程度升高（P＜0.05或P＜0.01），综合疗效温和灸＞无烟温和灸＞艾烟。说明艾灸及其艾灸过程中产生的温热、光、烟等艾灸生成物能够改善IBS-D模型大鼠结肠水液代谢及内脏痛，从而达到缓解IBS-D腹泻腹痛症状的目的。

6 小结及展望

中医治疗腹泻型IBS方法灵活多样，在缓解症状和改善患者生活质量等方面疗效肯定，但目前不少中医药研究文献质量不高，缺乏严格的实验设计，简单重复，其实验结果的可信度和说服力相对不足。在今后的研究工作中应增加高质量、大样本、随机对照、有远期疗效观察的临床研究，针对IBS的中医证型、疗效评价指标进行标准化，加强中药药物提纯、单药药效机理研究，以及中医治疗IBS的现代作用机制研究等，这将有助于促进中医治疗IBS的应用与推广，充分发挥中医药的特色和优势。

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