中医药预防骨科大手术后静脉血栓栓塞症的研究进展

2016-01-25李华文刘效敏

中国中西医结合外科杂志 2016年4期

关键词：肝素骨科置换术

李华文，刘效敏，张玥，姜振

综述

中医药预防骨科大手术后静脉血栓栓塞症的研究进展

李华文1，刘效敏2，张玥3，姜振4

静脉血栓栓塞症（VTE）是骨科大手术后常见的并发症及死亡原因。常规抗凝预防VTE已经广泛应用于临床，中医药作为预防措施之一，有着良好的效果，并且安全性更高。本文就近年来中医药在预防骨科大手术后VTE方面的研究进展作一综述。

骨科大手术；中医药；预防；静脉血栓栓塞症

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是骨科大手术后常见的并发症及死亡原因。调查显示，随着骨科大手术后VTE预防意识的增强，目前欧美国家术后DVT的发生率为2.22%～3.29%，PE的发生率为0.87%～1.99%[1-2]，而在我国DVT的发生率为1.8%～2.9%[3]。由于我国骨科大手术的患者多，基数大，所以发生VTE的患者例数仍甚为可观。

针对VTE的高发病率，综合第9版《抗栓治疗及血栓预防指南》以及2016年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，建议骨科大手术后除基础预防外，推荐物理措施和抗凝药物联合应用。在抗凝药物上，推荐首选低分子肝素[3-4]。然而，在临床应用中，低分子肝素除存在出血等副作用外，值得注意的是患者的依从性问题[5]。2013年“创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识”指出，骨科大手术后血栓风险将持续至术后3个月。但低分子肝素皮下注射的操作方式不利于院外继续预防用药，而且即使在常规抗凝治疗下，术后3个月内症状性DVT发生率仍高达1.3%～10.0%[6]。因此，探讨毒副作用小，使用方便，临床更加有效的预防方案，是我们亟需解决的问题。众所周知，中医药具有毒副作用小的优势。目前，中医药作为骨科大手术后VTE的预防用药已经广泛应用于临床，取得满意的效果。本文就近年来中医药在预防骨科大手术后VTE方面的研究进展做一综述。

1 内服中药汤剂

1.1 经典名方以中医理论为基础，采用经典古方，预防VTE已经被很多学者应用于临床，且研究证实中医预防效果优于或者相当于低分子肝素，并且安全性更高。齐志远等[7]对40例人工髋膝关节置换术后患者口服桃红四物加黄芪汤（黄芪30 g，桃仁10 g，红花10 g，当归15 g，熟地黄10 g，赤芍药10 g，川芎10 g），并结合CPM机辅助锻炼预防DVT，术后3个月内超声检查未发现DVT。包杭生等[8]对80例股骨转子间骨折术后的患者分为两组，均给予低分子肝素预防DVT，试验组40例加服补阳还五汤加减（桃仁15 g，红花10 g，当归10 g，赤芍15 g，地龙15 g，黄芪50 g），结果对照组DVT阳性率（25.00%），明显高于试验组（7.5%）。陈超[9]对80例全髋关节置换术后患者随机分为两组，治疗组内服血府逐瘀汤（生地黄、桃仁、川芎各15 g，红花、白芍药、柴胡、川牛膝各10 g，甘草5 g），对照组给予低分子肝素钙。结果两组VTE发生率组间对照无统计学意义；对照组不良反应发生率为10%，治疗组未出现不良反应。研究证实，血府逐瘀汤的疗效与低分子肝素钙相当，但安全性更高。焦志成等[10]对108例髋关节置换术后患者应用八珍汤（人参、白术、茯苓、甘草、当归、熟地黄、川芎、黄芪、地龙、穿山甲、三棱、莪术等）预防DVT，术后第7 d，中药组未发现DVT，而对照组（阿司匹林、低分子右旋糖酐或小剂量肝素等药物治疗）出现4例。

1.2 自拟方除应用经典古方外，许多学者以血瘀证为术后VTE发病的基本病机，以活血化瘀为基本治则，自拟中药预防术后VTE。王照平等[11]以益气养血、活血化瘀为原则，创立通脉汤（当归30 g，川牛膝15 g，地龙20 g，土元土鳖10 g，桃仁10 g，红花10 g，丹参30 g，赤芍药15 g，川芎15 g，乳香10 g，没药10 g，生黄芪30 g）预防髋关节置换术后DVT。治疗组（33例）内服中药并联合低分子肝素钙，对照组（32例）应用低分子肝素钙。结果治疗组DVT发生率（9%）明显低于对照组（23%），且对照组出现3例PE,治疗组未出现PE。万玉春[12]将50例骨科大手术后患者均分为两组，治疗组口服自拟行气活络方（水蛭、丹参、桃仁、当归尾、川芎、黄芪、乳香、没药、生地黄、茯苓、三七、柴胡、陈皮），对照组予低分子肝素钙。结果中药组DVT发生率为4%，无相关不良反应，而对照组DVT的发生率则高达12%，且在治疗过程中出现1例伤口渗血过多，1例上腹不适伴黑便。陈美雄等[13]将90例人工股骨头置换术后患者随机分为3组，在气压治疗及CMP辅助训练的基础上，A组给红糖水，B组口服利伐沙班，C组口服化瘀消肿汤（三七15 g，茜草10 g，大黄5 g，当归15 g，赤芍10 g，穿山甲15 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，杜仲15 g，茯苓15 g，牛膝15 g，乳香8 g，没药8 g，木瓜10 g，桂枝10 g）。术后14 d内DVT的发生率A组为33.33%，B组为10%，C组为6.67%（B、C两组比较P＞0.05）。

2 静脉滴注中药制剂

目前，预防骨科大手术后VTE的中药制剂较多，临床应用也很广泛。阮朝阳等[14]对132例全髋关节置换术后患者在物理预防的基础上，随机分为中药组（丹参注射液）和西药组（低分子肝素钙），结果两组组间VTE以及围手术期出血量和血红蛋白组间比较均无统计学意义，认为丹参注射液与低分子肝素钙预防效果和安全性方面相当。刘会娟等[15]在全髋关节置换术后预防性应用血塞通和低分子肝素钙，用药后第7 d发现，中药组DVT的发生率为21.62%，西药组则为25.64%。邹平生等[16]对100例髋部周围骨折后患者分为丹红组（丹红注射液）和肝素组（低分子肝素钙），术后超声检查两组均无血栓形成，但切口引流量丹红组（70 mL）少于肝素组（100 mL）。说明丹红组安全性更高。刘勇等[17]静滴红花黄色素联合低分子肝素钙预防骨科手术后DVT42例，对照组仅给予低分子肝素钙，彩超证实，术后12 d观察组发生DVT2例（4.8%），对照组7例（16.7%）。

3 中医特色疗法

祖国传统医学中的针灸、推拿疗法具有理气活血、通经活络的作用，能够促进血液循环，已经应用到临床当中。胡军林等[18]对120例全髋关节置换术后患者随机分为两组，对照组（60例）采取CPM机训练加股四头肌等长收缩训练，治疗组（60例）在对照组基础上结合穴位推拿。结果显示，对照组DVT的发生率为20.00%，治疗组为13.33%。吴志远等[19]则观察推拿手法对全膝关节置换术后患者D-二聚体水平的影响，结果治疗后推拿组（抗凝结合推拿）D-二聚体水平低于对照组（常规抗凝）（P＜0.01）。阴彦林等[20]自创环抱捏挤按摩法预防骨科大手术后DVT，共观察30例，观察患肢周径均于术后2～3 d内恢复至术前正常状态，有效率100%。徐金海等[21]采用穴位电刺激联合补阳还五汤（黄芪60 g，川芎15 g，红花15 g，桃仁15 g，当归10 g，赤芍药10 g，地龙10 g）预防骨科大手术后DVT,对照组皮下注射低分子肝素钠。治疗组DVT的阳性率为5.7%，对照组为22.9%。

4 展望

近年来中医药作为骨科大手术后VTE的预防用药，已在国内普遍应用，并且种类多样，其效果和安全性有目共睹。然而，在临床用药过程中，还有一些需要探索的问题。首先，在中医预防思路上，大多以血瘀证为基本病机进行遣方用药。而在临床中，患者存在着个体差异，如年龄、自身体质不同，手术时间和方式不同，是否合并疾病和术后的临床表现等也不相同，所以就需要整体考虑、辨证用药，采取个体化的治疗方案，因人制宜。其次，骨科大手术后患者的康复时间不一，即使在患者出院后的康复期仍存在着VTE的高危因素。根据2013年的“专家共识”，即使在常规抗凝治疗下，骨科大手术后3个月内症状性DVT的发生率仍高达1.3%～10.0%[6]。这就需要我们发挥中医药的优势，同时做好康复期的随访，探讨中医药预防康复期VTE的疗效。再者，目前中医药预防骨科大手术后VTE的研究多为各家的临床报道，预防方案多样，样本例数偏少。因此，还需要开展中医药规范方案预防骨科大手术后VTE的大样本、多中心、前瞻性、随机、对照的试验研究，以期为达成中医药预防方案、形成专家共识提供依据。

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