不游离精索无张力疝修补方法及优点

2016-01-25肖宝强张辰欣

中国中西医结合外科杂志 2016年4期

赵峰，石磊，肖宝强，张辰欣，牛悦

不游离精索无张力疝修补方法及优点

赵峰，石磊，肖宝强，张辰欣，牛悦

目的：评价不游离精索无张力疝修补术的安全性和有效性。方法：回顾分析76例成人腹股沟斜疝患者的临床资料，30例采用不游离精索只在腹膜前间隙放置补片为A组，36例采用游离精索,在精索后放置补片为B组，对比两组手术并发症、复发情况。结果：随访24个月,两组均无复发。A组术后疼痛时间为（0.5±0.3）d,B组（2.5±0.2）d。A组术后皮下血肿，阴囊血肿均显著低于B组(P＜0.05)。结论：无张力疝修补术中采用不游离精索与游离精索的疗效一致，但不游离精索隔绝了补片异物与精索的接触，可有效避免了疼痛、感染、粘连和不育等疝修补后遗症的发生。

精索游离;无张力疝修补术；术后并发症

应用生物补片的腹股沟疝修补术，已逐渐取代了传统的疝修补术，但无论哪种方法，均是以游离精索为前提，并将生物补片放置在精索后，导致疝修补术后疼痛、感染、粘连和不育等并发症[1]。我院在2008年7月—2010年12月采取不游离精索、在腹膜前间隙放置补片治疗腹股沟斜疝30例，取得与传统方法一致的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共66例均为男性腹股沟斜疝患者。其中不游离精索组30例，年龄29～76岁,平均45.5岁；游离精索组36例，年龄31～86岁，平均50.5岁。

1.2 材料由美国巴德公司提供的产品Bard Kugel Patch。由聚丙烯编制的两层不可吸收的材料构成，内嵌记忆性弹力环.

1.3 手术方法均采用局部麻醉。切口选择在耻骨结节与髂前上棘连线中点上2 cm，向耻骨结节作一斜行4～5 cm的切口，沿腱膜纤维走形切开腹外斜肌腱膜。

不游离精索组：游离出腹外斜肌下间隙，暴露出内环和提睾肌，直接切开提睾肌，在精索前内侧找到疝囊，较大的疝囊将其横断，小的疝囊可完整剥脱。沿疝囊表面剥离至疝囊颈，见到腹膜外脂肪，游离出腹膜与腹横筋膜之间的间隙，将Kugel的圆形补片放置在游离好的腹膜前间隙内，缝合缺损的腹横筋膜，缝合提睾肌，Kugel平片不放置在精索后。

游离精索组：手术方法同上，只是在切开腹外斜肌下腱膜后，钝性分离从腹股沟韧带到联合肌腱5 cm左右，外侧超过内环2 cm，内侧超过外环1.5～2 cm，游离精索并精索后放置补片，余同不游离精索组。

1.4 观察项目观察两组术后并发症发生及术后随访情况。

2 结果

两组均顺利完成手术，治愈出院。不游离精索组与游离精索组术后切口疼痛时间分别为（0.5± 0.3）d与（2.5±0.2）d，前者疼痛时间短于后者（t= 24.6,P＜0.01）。不游离精索组无皮下血肿、阴囊血肿等发生，而游离精索组发生皮下血肿2例，阴囊血肿1例。全部病例随访24个月,两组均无复发。

3 讨论

无张力腹股沟斜疝修补术，无论何种方法，均是以游离精索为前提，精索后放置补片。此方法的缺点，一是在游离过程中增加了精索内结构、髂腹股沟神经和生殖股神经损伤的危险[2]，二是输精管及精索动静脉完全裸露在补片内，补片紧紧包裹精索，组织反应损伤精索内结构,尤其是对精索动静脉丛的影响，会导致手术后缺血性睾丸炎发生[3]；三是以后疝复发再次手术或者腹股沟区的其他手术，则受到来自补片及手术后瘢痕的影响[4]。早在1960年，美国外科学家Nyhus就报道了不游离精索只修补腹膜前间隙的方法行腹股沟疝修补。他采用的不是前入路，而是后入路，即在腹直肌后方直接进入腹膜前间隙，不打开腹股沟管，不需要切开提睾肌，不在腹股沟管内游离精索,腹膜前间隙放置补片，共完成了4000例患者，总复发率少于1%[5]，说明了此术式的安全合理有效。我们探索经前入路不游离精索，在精索内找到疝囊后，直接游离出腹膜前间隙，只在此层放置补片的修补方法。通过与游离精索方法的回顾性分析，我们发现，不游离精索在术后皮下血肿及阴囊血肿发生、术后慢性疼痛等方面均少于游离精索组，且切口平整、美观、柔软无异物板结感，显示出不游离精索组的优越性。

当然，评价一项新的疝手术方式，最重要的是评价其手术后的复发和并发症的情况。在24个月的随访中，两组术后均无复发，说明不游离精索并不增加复发。不游离精索腹膜前间隙疝修补术减少了由于分离精索带来的神经损伤、渗血渗液、精索血管损伤、粘连、缺血性睾丸炎、不育等并发症，与精细化锐性分离技术减少疝修补术后并发症提倡减少损伤概念一致[6]。不游离精索只加强腹膜前间隙疝修补术理论基础是,股沟疝的本质是腹股沟区的部分内囊突出耻骨肌孔，它的构成是,上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为耻骨上支骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌，包括了整个腹股沟区的深层薄弱区，腹股沟区的各型疝均来源于耻骨肌孔，对耻骨肌孔的修补才是真正意义的腹股沟疝修补[7]。腹股沟区的腹膜前放置补片能覆盖耻骨肌孔，达到“全腹股沟修补”，因而适用直疝、斜疝、股疝、复发疝、复合疝[8]。将补片置于腹膜和腹横筋膜之间是最佳的位置，腹腔内压力作用补片起到固定的作用，这样是关闭窗户[9]，足以防止此处疝的复发。精索后放置补片是窗帘样的简单对抗，完全不需要。

总之，不游离精索放置补片同样能起到无张力修补腹股沟疝的作用，但其临床价值仍有待于大量的手术及长期的随访。

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[1]马颂章.疝外科实践中的问题[J].中华普通外科杂志，2009，24（11）：865-867.

[2]张岩，安德伟.疝环充填式无张力疝修补术后并发症的原因和防治[J].中华疝和腹壁外科杂志,2012,6(4):22-23.

[3]王劲，张隆陶.腹壁疝修补术后并发症的原因和防治[J].中华疝和腹壁外科杂志,2013,7(4):70-71.

[4]杨斌，赖东明，江志鹏，等.无张力疝修补术后腹股沟复发疝再手术的探讨[J].中华疝和腹壁外科杂志,2010,4(4):364-365.

[5]陈双.后进路腹股沟疝修补术若干问题[J].中华普外科手术学杂志，2007,1(2)：72-74.

[6]朱锋军.规范化锐性分离技术对减少腹股沟斜疝患者无张力疝修补术中及术后并发症的意义[J].中国实用医刊，2013,40(23):9-10.

[7]梁存河.疝装置治疗腹壁疝手术技巧[J].中华普外科手术学杂志，2007,1(2)：79-81.

[8]唐建雄.腹股沟疝修补的现状与进展[J].中华普外科手术学杂志，2007,1(2)：65-67.

[9]罗成华，李基业，沈笛.前入路腹膜前放置Kugel补片修补治疗腹股沟疝（附45例报告）[J].外科理论与实践,2005,10(2)：151-153.

（收稿：2016-01-26 修回：2016-05-20）