25例肺栓塞的临床特征和防治措施

2016-01-25李英艳

中国中西医结合外科杂志 2016年4期

李英艳，吴楠

25例肺栓塞的临床特征和防治措施

李英艳，吴楠

目的:总结肺栓塞的临床特征及防护方法。方法：回顾性分析25例确诊肺栓塞患者的临床资料、护理措施及健康宣教对本病防治的效果。结果：25例患者临床症状改善，无1例死亡。12例在日常活动后出现呼吸困难与胸闷，7例出现心悸、气短，8例出现咳血、胸痛，但生活质量均有改善。健康宣教对出院后良好生活方式建立、对肺栓塞重视程度及对肺栓塞的知晓率等都有显著影响。结论：机械性预防、护理干预措施及健康宣教在肺栓塞的治疗和预防过程中有积极作用。

肺栓塞；治疗方法；防治措施

肺栓塞是指肺动脉及其分支由栓子阻塞的病理过程，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thrombosisembolism,PTE）、空气栓塞、脂肪栓塞及羊水栓塞。急性肺栓塞发病凶险，病死率极高。慢性肺栓塞由于临床表现不典型，经过数月至数年的病程可引起重度肺动脉高压。据国外尸检资料统计，其发生率为3.8%～13.2%[1]。误诊率约为31.74%[2]。其发病率仅次于冠心病和高血压，未经治疗的肺栓塞病死率为25%～30%。如能及时评估肺栓塞发生风险，及时明确诊断及正确治疗，病死率可降低7%[3]。我院2010年3月—2014年3月收治25例肺栓塞，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组25例，男18例，女7例；年龄45～78岁，平均63.3岁。25均符合2001年中华呼吸病学会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》[4]，临床确诊为肺栓塞。本组中有吸烟病史者17例，血液高凝状态者13例，便秘者20例，既往有下肢静脉血栓者5例，高血压病史者18例，糖尿病病史者16例。临床表现为呼吸困难者22例，胸痛者17例，咯血者8例，晕厥者9例，咳痰者14例，典型胸痛、呼吸困难、咯血三联征5例。25例X线均表现为受累区肺透明度增强，肺纹理稀疏，尖端指向肺门的三角形阴影，呈肺叶或肺段分布，患侧膈肌抬高，胸腔积液。25例中有17例动脉血氧分压降低＜60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；23例血浆D-二聚体检测＞0.5 g/L。

1.2 治疗方法药物治疗：低分子肝素钠100/kg，2次/d，皮下注射，疗程为7～14 d。低分子肝素钠3 d后加服华法林，口服期间检测凝血酶原时间,参考值为11～13 s，维持目前国际化标准比值（INR）在2.0～3.0间。

1.3 防护方法对于既往有高血压和脑梗死病史的患者，应低盐饮食，控制体重，保持心情舒畅，鼓励患者尽早下床活动。卧床时尽量抬高患肢。若肢体瘫痪情况较为严重，则注重患肢的运动，对患肢间断性抬高，早期进行康复训练[5]。过度制动倾向如骨科手术后者，按时做肢体关节被动运动和躯体按摩，向其解释适量活动的必要性及过度制动的危害。遵循循序渐进的原则。对于高龄患者，协助其家属定时进行肌肉按摩，并让患者肢体进行屈伸，从而促进血液循环[6]。在管理制动患者，注意强调主动运动与被动运动相结合，协助其更换体位。对于有制动要求者，定时为其做躯体按摩和关节被动运动。密切观察患者的特殊临床症状，做好早期评估，制定有效的护理方案。定时巡视，观察双下肢皮肤颜色，有无肿胀，表浅静脉有无怒张。定时测量双下肢同一平面的周径，作好记录。静脉输液，避免下肢静脉穿刺，减少对下肢静脉的损伤。在操作过程中，提高穿刺技术，同时止血带不宜结扎过紧。同一静脉，不宜反复穿刺。输液治疗结束后，按压时间不宜太长。应观察胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难症状是否改善，警惕新的血栓发生。观察双下肢是否对称，肿胀、疼痛是否减轻或消失，防止下肢深静脉血栓的形成。

2 结果

25例临床症状改善，无1例死亡。12例在日常活动后出现呼吸困难与胸闷，7例出现心悸、气短，8例出现咳血、胸痛。经过健康教育，使高危因素患者关于肺栓塞防护知识的知晓率达到80%，健康生活方式的建立达到60%。

3 讨论

肺栓塞是内源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环和呼吸功能障碍的病理综合征[7]。患者长期起床，肢体不能活动，使静脉血流减慢。手术损伤及肿瘤等疾病，增加血小板的黏附性和凝固力。尤其是老年人，血管粥样硬化及血黏度高，使血液处于高凝状态。炎症刺激损伤血管内壁，最终促使肺栓塞形成[8]。因此，血液呈高凝状态、静脉内膜损伤、静脉血流缓慢是肺栓塞形成的三大因素，加之肺栓塞早期无明显的特异性，只有当栓塞面积达到50%以上时，患者才会出现明显的临床症状，故极易被误诊。临床早期的实验室检查尤为重要，低分子肝素可提供较好的保护作用。加之不需要检测活化部分凝血活酶时间，临床使用简单，发生肝素诱导的血小板减少症可能性降低，能产生较好的抗凝效果，有较广泛的应用前景。使用之前向患者做好解释工作，消除紧张心理。皮下注射首选腹部皮肤，可通过延长凝血酶原时间来防止PE。但起效较慢，需要检测，使用国际标准化比率维持在2～3[9]，要注意根据INR的指标调整用量。由于人们对肺栓塞疾病知识的相对缺乏及高危因素的普遍存在，加强健康宣教对该疾病的预防至关重要。使肺栓塞的防护工作从医院延伸到家庭，在日常护理中应注意：⑴由于患者文化背景、信仰、家庭基础、保健意识存在差异，在护理及宣教过程中，注意纠正其不合理和不健康的生活习惯如高盐饮食。⑵长期吸烟，可以加重对血管内壁的刺激。⑶合理控制体重，体重超重会导致静脉回流减慢，使血液呈高凝状态。⑷适量运动，可以使下肢肌肉泵保持良好功能。要注意必须反复强化，才能帮助患者建立正确的生活方式。发现保健意识不强的患者，要针对其薄弱环节对其加强纠正，并重点帮助其制定有针对性的运动方案、减重方案，指导患者在日常生活和工作中安排饮水时间，将喝水由任务转化为日常习惯，适量饮水，可加快血流速度，防止血栓形成。患者自觉症状减轻后，均有不同程度的想下床活动的愿望，应做好解释、安慰工作，让患者卧床休息，防止活动使静脉血栓脱落再次发生肺栓塞[10]。对于卧床时间较长、年龄较大患者，注意防止便秘，防止体位的突然变化、解除压迫、用力排便等，引起静脉系统内压力急剧升高或静脉血流突然增加，导致静脉系统内血栓脱落引起肺栓塞。

肺栓塞的诊断和高危因素的评估及早期采取相应的治疗措施，对危险因素的观察并采取有针对性的主动预防和护理，进行有效的健康宣教，对肺栓塞患者的康复及提高患者的生活质量和生存率有明显效果。

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（收稿：2016-03-26 修回：2016-05-20）